2023儿童无痛消化内镜诊疗的麻醉管理（全文）.docxVIP

2023儿童无痛消化内镜诊疗的麻醉管理（全文） 摘要 近年来，儿童消化内镜诊疗技术迅速发展。其中，儿童无痛消化内镜顺应现代舒适化医疗的需求，为越来越多的患儿及其家长所接受。儿童及婴幼具有特殊的生长发育特点，该文阐述了儿童无痛消化内镜诊疗时麻醉方法的选择，及围手术期管理策略要点、麻醉相关并发症的处理等，有助于儿童无痛消化内镜诊疗的普及和安全开展。 关键词 儿童；无痛；消化内镜；麻醉 20世纪80年代，儿童消化内镜开始被应用于临床[1],经过30余年的发展，儿童消化内镜诊疗技术在我国已经得到较为广泛的应用[2],儿童消化内镜学成为了一门新兴学科。儿童（尤其是婴幼儿）由于其特殊的生理心理特征，对消化内镜诊疗的配合度差，且儿童胃肠腔道狭窄、内镜操作困难、风险相对成人明显增高，推荐在镇静/麻醉下进行。鉴于儿童消化道疾病谱、内镜诊疗方式、手术体位、相关并发症及气道发育等都具有自身的特异性，为保障医疗质量与安全，本文结合笔者自身经验，就儿童无痛消化内镜诊疗麻醉管理的要点作一阐述，助力儿童无痛消化内镜在全国范围的普及和开展。 1儿童无痛消化内镜诊疗发展现状 成人消化内镜领域兴起的各种新的微创诊疗技术，近年来在儿科临床中也逐渐应用，如单/双气囊小肠镜［3］、消化内镜隧道技术［4-6］、内镜逆行胰胆管造影术［7-8］,内镜下逆行阑尾炎治疗术等［9I儿童处于生长发育的特殊阶段，与成人相比，其胃肠腔道小且壁薄，操作风险较成人明显增高［3,10］;而且儿童消化系统疾病谱与成人相比有差异［11］,可能存在各种先天性消化道畸形，如儿童胆胰疾病、幽门肥厚等，因此，儿科消化内镜医师不但要掌握内镜操作的技术要点，还需要掌握影像学、小儿外科学等多学科知识，确保儿科消化内镜诊疗操作的安全及规范化［2-3L 在儿童消化内镜发展过程中，麻醉医师的作用无可替代。儿童消化内镜诊疗推荐在镇静/麻醉下进行，以更好地保障患儿安全、防止相关并发症的发生［12-13］,避免患儿在接受普通消化内镜诊疗时可能带来的心理阴影、不良体验及潜在可能的长期影响［141近年来，随着人们健康意识水平的提高和对舒适化医疗的追求，成人无痛消化内镜诊疗所占比例越来越高［15］,而儿童无痛消化内镜诊疗在国内开展的现状还不甚令人满意。以笔者所在的西安交通大学附属儿童医院为例，2021年其消化内镜中心选择无痛消化内镜诊疗者占比约70%，全国范围内儿童无痛消化内镜的比例则可能更低，分析原因主要包括以下几点：(1)家长担心麻醉的安全性以及对患儿大脑发育有无影响；(2)增加医疗费用及在院时间；(3)儿科麻醉医生资源不足，工作强度大等。 2儿童无痛消化内镜诊疗的麻醉管理要点?随着我国儿科消化内镜诊疗技术的迅速发展，实施消化内镜的患儿年龄范围覆盖了新生儿至各年龄段儿童，儿童消化内镜已由单纯性诊断工具逐渐转变为诊治一体的先进手段，由于儿童生理心理的特殊性，儿童无痛内镜的围术期麻醉管理也具有其特殊性。 2.1儿童无痛消化内镜诊疗镇静/麻醉方法的选择儿童无痛消化内镜诊疗麻醉方法的选择应遵循个体化原则，根据患儿消化内镜诊疗的目的，麻醉医师与消化内镜医师及患儿家长充分沟通后，由麻醉医师选择适合的镇静/麻醉方式及用药。需要注意的是，单一镇静药物（如丙泊酚）镇静剂量下几乎无镇痛作用，而达到镇痛效果所需的药物用量会使镇静程度偏深甚至影响呼吸；镇静药物复合镇痛药物，可减少镇静药物用量，恢复时间更短[16]；口咽部的表面麻醉亦可减轻胃镜通过口咽部引起的刺激[17]?,减少麻醉药物用量。 胃镜检查幼儿及学龄期儿童行无痛胃镜检杳可选用不插管静脉（或静吸）复合全身麻醉，操作过程中需严密监测患儿呼吸和循环情况。 青春期患儿生理功能与成人类似，可选择在中-深度镇静下行无痛胃镜检杳。新生儿及婴儿行无痛胃镜检查时，由于镇静、镇痛药物对其呼吸功能影响大，呼吸抑制及反流误吸发生机率较高，应选择气管插管全身麻醉。 结肠镜检查结肠镜检查是诊断肠道疾病的重要方法之一，但术中镜身牵拉肠壁、肠腔内充气等操作刺激较胃镜大且时间较长，故儿童无痛肠镜检查多选用不插管静脉（或静吸）复合全身麻醉或气管插管（或喉罩）全身麻醉。 消化道异物取出术需根据患儿一般情况、吞食异物性质、时间、嵌顿部位及操作者熟练程度来选择麻醉方法及用药。若为吞食时间短、无腐蚀性、圆钝的异物可选用不插管静脉(或静吸)复合全身麻醉；若为尖锐、具腐蚀性、有穿孔可能的异物，或对年龄小于1岁的患儿均应选用气管插管全身麻醉。 其他操作时间较长、诊疗过程复杂的儿童消化内镜诊疗手术如活动性上消化道出血内镜下止血、食管狭窄扩张术、经口内镜下肌切开术(peroralendoscopicmyotomy,POEM\经口内镜下幽门肌切开术(G-POEM)、食管静脉曲张套扎术、经口或经肛小肠镜检查及小肠镜下 息肉切除术等，反流误吸风