患者住院期间护理 预防和护理压疮.ppt

压疮的预防及护理 一、概念 压疮是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养 缺乏、而引起的组织破损和坏死。 二、压疮发生的原因 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 压力因素 1、力学因素 2、理化因素刺激 3、全身营养不良 或水肿 4、诱发因素 压疮的评估 受压过久 营养状况 潮 湿 年 龄 活动能力 老年 瘦弱 肥胖 瘫痪 昏迷 贫血 水肿 发热 疼痛 失禁 受限 镇静 发生原因 好发部位 高危人群 危险因素 精神营养 运动 活动 排泄 循环 体温 药物 仰卧位…… 侧卧位…… 俯卧位…… 压疮危险因素评估表 项目/分数 4分 3分 2分 1分 精神状态 清醒 淡漠 模糊 昏迷 营养状况 好 一般 差 极差 运动情况 运动自如 轻度受限 重度受限 运动障碍 排泄控制 能控制 尿失禁 大便失禁 两便失禁 循环 毛细血管再灌注迅速 毛细血管再灌注减慢 轻度水肿 中度至重度水肿 体温 36．6～37．2℃ 37．2～37．7℃ 37．7～38．3℃ ＞38．3℃ 使用药物 未使用镇静剂和类固醇 使用镇静剂 使用类固醇 使用镇静剂和类固醇 备注：评分≤16分时，易发生压疮；分数越低，发生压疮的危险性越高 三、压疮的好发部位 压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或 肌层较薄的骨隆突处，最好发于骶尾部。 与卧位有密切的关系，好发部位随卧位的不同亦有所不同。 1、仰卧位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 耳部 肩峰 肋部 髋部 内外踝部 膝关节的 内外侧 2、侧卧位 3、俯卧位 肩峰 足趾 膝 部 面颊和 耳 廓 乳房 （女性） 生殖器 （男性） 4、坐 位 四、压疮的预防 避免局部组织长期受压 间歇性解除压力 保护骨隆突出处和支持身体空隙处 避免摩擦力和剪力 密切观察使用石膏夹板牵引的患者 避免局部皮肤受刺激 保持患者皮肤清洁干燥 及时更换尿垫 保持床单位清洁干燥平整 促进血液循环 全范围关节运动 温水擦浴，受压部位按摩 臀部烤灯法 增进患者营养 食高蛋白、高热量、高维生素饮食 水肿患者限制水与钠盐的摄入 脱水患者及时补充水和电解质 对患者及家属进行健康宣教 日期/时间 卧位 皮肤情况及备注 执行者 13/4 8AM 左侧卧位 皮肤完整性良好 赵兰 13/4 10AM 平卧位 局部皮肤无发红，良好 赵兰 13/4 12AM 右侧卧位 尾骶部出现潮红，建议半小时翻身一次 赵兰 13/4 12：30AM 平卧位 良好 赵兰 13/4 1PM 左侧卧位 良好 赵兰 翻身记录卡姓名：王晓 床号：5 五、压疮的分期与护理 第一期 瘀血红润期 第二期 炎性浸润期 第三期 溃疡期（深度溃疡、浅度溃疡） 一期（瘀血红润期） 受损组织：表皮层 表现：局部红、肿、热、痛或麻木 二期（炎性浸润期） 受损部位：真皮层到皮下组织； 表现：皮肤紫红色，皮下产生硬 结，皮肤有炎性渗出，可 出现水泡，疼痛 三期（溃疡期浅层） 受损部位：皮下组织到肌肉 表现：水疱扩大、溃破形成溃疡，表面渗液，或有脓液，疼痛加重 三期（溃疡期深层） 受损部位：软组织深层，可到达肌 肉甚至骨骼。 表现：坏死组织发黑，脓性分泌物 增多有臭味，严重者造成全 身感染。 治疗与护理 瘀血红润期 此期应加强护理措施，关键在于去除危险因素，避免压疮继续发展。 增加翻身次 数避免局部 过度受压 保持床铺平 整干燥、无 碎屑，避免 摩擦、潮湿 和排泄物对 皮肤的刺激 改善局部血 液循环加强 营养的摄取 增强机体抵 抗力 可采用湿热 敷、红外线 或烤灯照射 等方法促进 血液循环 加强营养改 善患者的全 身情况 炎性浸润期 保护创面避 免感染 未破的小水泡可加盖滑石粉包扎， 以减少摩擦防止破裂感染，大水 泡可在无菌操作下用无菌注射器 抽出泡内液体然后涂以消毒液， 用无菌敷料覆盖；若水泡已破溃、 露出创面， 应先消毒创面及创周 皮肤，再用无菌敷料覆盖 红外线照射 溃疡期 此期应解除压迫，清洁创面，关键在于去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。 浅度溃疡期 坏死溃疡期 此期应尽量保持局部清洁、干燥 此期应清洁疮面，去除坏死组织 保持引流通畅，促进愈合 溃疡较深引流不畅者，可用3％过氧 化氢溶液冲洗以抑制厌氧菌