医疗质量新标准.docxVIP

鹿泉区中医院 医疗管理质量综合考评细则（试行） 项目 质量要求 分 值 评分标准 扣 分 原 因 得 分 中 医 药 服 务 20 分 中医非 药物 疗法 采用非药物中医技术占 当月住院患者比例10% 以上，有医嘱、记录、 登记。 4 查登记本和归档病历，无登记扣1分 每降低1%扣1分 医嘱和记录不符一 次扣1分。每增加1%奖1分。 中医处 方 1、门诊中医处方书写必 须符合《处方管理办 法》、《中药处方格式 及书写规范》，合格率 达到96%以上。 2、门诊处方中，中药 （饮片、中成药）处方 比例260%。 3、中药饮片处方占门诊 处方总数的比例260。 6 1、中医处方书写合格率不达标扣2分 2、中药处方不达标扣2分。 3、中药饮片处方不达标扣2分。 中药使 用率 1、住院中药饮片使用率 内科达到85%,外科达 至U 60% o 2、中药占比不低于10% 10 1、中药饮片使用率每增加或减少现 奖或扣0.5分。 2、中药占比每低于1%扣0.5分，每 高于1%奖0.5分。 核 心 科室 业务学 1.科室每月不少于2 次，有专人管理记录。 1 科室每个人有学习记录，少一次扣1 分，记录不规范扣1分，无学习记录 制 度 落 实 25 分 习 不得分 医疗质 量检查 对医疗缺陷有分析，有 整改，月总结，医务科 进行现场查阅。 4 少一次扣1分，不记录问题扣1分/ 次，无分析扣1分/次，无质量总结扣 1分 首诊负 责制 1、首诊医生负责制 2、交接班 4 1、首诊医生对患者的所有诊查治疗安 排负责； 2、诊断明确的积极治疗或提出处理意 见；诊断不明确的对症治疗，应及时 请上级医师或有关科室医师会诊； 3、清楚明确的交接班-患者的病情及 需要注意的事项，认真做好交接班记 录； 4、首诊医师应采取积极措施负责实施 抢救组织会诊；对于危重患者首诊医 生要进行陪同与安排 5、以上四项每少一项扣1分 三级医 师查房 制度 1、住院医师查房 2、主治医师查房 3、副主任医师查房 3 1、住院医师每天2次查房（包括下午 交班查房）；危重患者随时查房，重 点巡视危重、疑难、新入院、手术后 的患者； 2、新入院病人48小时内做出第一诊 断，并作出鉴别诊断，制定具体诊疗 计划；对新入院、重危、诊断未明、 治疗效果不佳的、住院时间超过30天 的病人进行重点检查与讨论，要提出 诊疗建议； 3、带领下级医师1周1次查房（正规 大查房），对急、危、重病人必须3  天内连续查房。 4、以上内容等-项不合格扣1分。 会诊记 录 科内会诊每周一次，科 间会诊有记录 2 少一次扣1分，书写不规范扣1分， 无记录不得分 急危重 抢救登 记 危重患者抢救均应登 记，积极采用中医药方 法，提高急危重症临床 抢救能力。 4 1、科室未开展病历讨论，或有讨论记 录，病历中无讨论内容扣1分 2、病历讨论中无中医内容，或中医内 容无指导作用，扣1分。 疑难病 历讨论 每月一次以上，按核心 制度要求书写 1 无记录不得分，记录不规范扣1分 术前讨 论 复杂、疑难手术讨论 2 少一次扣1分，记录不规范扣1分 死亡讨 论 要求一周内讨论并记录 2 无讨论不得分，延迟讨论扣2分 交接班 记录病情和所有应处理 事项，双签字。 2 缺失交接记录、无实质内容、无签字 各扣2分/次 病 历 书 写 18 分 运行门 诊病历 1、随机抽检临床医师门 诊运行病历各1份，查 医师在诊疗完成情况及 诊断、诊疗。 2、检查、治疗方案合理 性。 3、查完成病历书写各项 内谷。 12 1、诊疗活动中未采用中医四诊，扣2 分。 2、未使用中医药治疗方法，扣2分。 3、病历中未体现中医四诊内容，扣2 分。 4、主病或主症未采用中医治疗方法， 扣2分。 5、理法方药不一致扣2分。 6、门诊病历信息填写不齐全扣2分。 运行住 院病历 4、抽检每科每人一份运 行病历，查限时完成情 6 1、诊断、鉴别诊断不规范，不全面扣 2分。无诊疗计划扣1分。 况及诊断、诊疗计划。 5、查阅科室病历质量管 理及质控人员职责是否 到位，质控员对住院病 历所查出的问题进行分 析、整改。 6、检查治疗方案合理 性。 7、病程记录及病历书写 各项内容必须在规定时 间内完成。 8、及时开展病案讨论。 2、甲级病历达到95%,每少一份扣1 分。 3、无病案讨论（危重、疑难、死亡） 记录扣2分。 4、病历未体现临床路径和诊疗方案者 扣1分。 归 档 病 历 6 分 归档病 历 1、出院病历不合格病历 不出科。 2、重点人员（新进院 危重疑难）重点诊 疗。 3、反复出现不合格人员 连续追踪三月 4、患者出院七日未归档 者应减少管病人数量 6 1、不按规定时间内完成现运行病历不 得分，病历书写不合格扣1分 2、重点人员（新住院危重疑难）重 点诊疗病人