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项目二 护理程序的基本步骤 1. 实施护理计划的过程是护士运用沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力，依据护理计划 为患者执行护理措施的过程，以帮助患者解决其健康问题，达到预期目标。 2. 主要包括：根据患者的需要执行护理措施； 向患者及家属提供护理指导和健康教育，并共同参与护理； 及时评价实施的质量、效果，继续观察病情，处理突发急症; 不断补充和修正护理计划等。 （二） 实施过程 四、 护理实施：护理程序第四步，将护理计划付诸行动，实现护理目标的过程。 项目二 护理程序的基本步骤 1. 实施各项措施后应准确进行记录，又称护理病程记录或护理记录。 2. 良好的护理记录有利于保存重要资料，便于其他医护人员了解患者的健康问题及其进展情况，是提供护理 工作效果与质量检查的评价依据，为护理科研提供资料和数据，并为医疗纠纷的处理提供依据。 3. 护理记录的主要内容包括：实施护理措施后患者、家属的反应及护士观察到的效果; 患者出现的新的健康问题与病情变化; 所采取的临时性治疗、护理措施; 患者身心需要及其满足情况; 各种症状、体征，以及器官功能的评价、患者的心理状态等。 （三） 护理记录 四、 护理实施：护理程序第四步，将护理计划付诸行动，实现护理目标的过程。 项目二 护理程序的基本步骤 1. 评价系统：组织管理评价、护理过程评价和护理效果评价3个方面。 2. 最重要的是护理效果评价，它可提供护理实效的有力证明。 3. 护理过程评价是评价护士在实施护理程序每一步骤中行为的正确性，有利于护理活动取得最好的效果。 4. 组织管理评价是评价病区整体护理的组织管理质量是否有效地保证了护理程序的贯彻执行，使护理程序的运用及护理实效的取得有了组织的保证。 （一） 评价内容 五、 护理评价：护理程序第五步，实际上评价贯穿于护理活动的始终。 项目二 护理程序的基本步骤 1. 建立评价标准。 2. 收集资料: 根据评价标准和评价内容收集各类主、客观有价值资料。 3. 对比检查: 对照各项评价标准，衡量目标实现程度及各项工作达标情况。 4. 分析、确定目标未实现的原因。 5. 重新修订护理计划: 根据分析的结果，对护理计划进行修订。 修订通常有以下方式: （1） 停止：对护理目标完全实现的护理诊断，应停止原有的护理措施。 （2） 继续：护理目标正确，护理问题有一定程度改善，但未彻底解决，继续执行计划。 （3） 取消：原有的潜在护理问题未发生，危险性不存在了，可取消相应诊断、目标、措施等。 （4） 修订：对目标未实现或未完全实现的护理诊断，应重新收集资料，分析目标未实现的原因， 修正不恰当的诊断、目标或措施。 （二） 评价步骤 五、 护理评价：护理程序第五步，实际上评价贯穿于护理活动的始终。 患者入院护理评估单 反映患者初始健康状态的表格，要求包含患者生理、 心理、社会、文化、精神等方面的信息。 1 护理计划单 护士对患者实施整体护理的基本依据。 包括护理诊断、预期目标、护理措施和评价等项目。 2 项目二 护理程序的基本步骤 六、 护理病案的书写 护理记录单：常用的是PIO格式和SOAPE格式。 3 项目二 护理程序的基本步骤 六、 护理病案的书写 住院患者护理评估单 用于反映住院患者有关生理、心理、社会文化、精神等方面动态变化情况的表格。 护理评估频率依患者的病情来决定。 4 患者出院护理评估单 1. 健康教育 （1） 针对所患疾病制订的标准护理宣教计划。 （2） 让患者及家属共同参与讨论有益及有害的生活习惯等。 （3） 指导患者及家属主动参与并寻找患者现存的或潜在的健康问题。 （4） 出院指导：针对患者的现状，提供患者在生活习惯、饮食、服药、定期随访等方面的注意信息。 2. 护理小结是护士对患者在住院期间的护理活动的概括性记录。 5 一、 整体性思维 二、 评判性思维 三、 循证思维 项目三 护理程序中的思维方法 项目三 护理程序中的思维方法 一、 整体性思维 整体性思维：系统思维，认为整体由各局部按照一定的秩序组织起来的，要求以整体和全面的视角把握对象。 特定的原则： （1）连续性原则：即当思维对象确定后，思