药物成瘾者生命质量测定量表.doc

生命质量测定量表 请先填您的一些基本情况，然后仔细阅读每一条目，根据最近一星期内您的实际情况或感觉（有无及轻重程度），在5个方格中选择一格，划一个钩“√。 姓名（编号）____________ 性别__________ 填表日期__________ 题目 答案 (审核 员填) 没有 1 很轻 2 中等 3 较重 4 严重 5 1.您感到自己精力下降、活动减慢吗 2.您感到身体某些部位软弱无力吗 3.您感到头昏眼药或晕眩吗 4.您的性欲或对异性的兴趣减退了吗 5.您是否感到记忆力下降 6.您是否感到事事都很费力 7. 您感到寂寞孤独吗 8. 您感到忧郁苦闷吗 9.您对未来感到失望吗 10.您感到大多数人都不可信任吗 11. 您感到自己没有什么价值吗 12. 您感到别人不理会您，不同情您吗 13.您在单位（家里）的地位因吸毒而受影响吗 14.您要依赖某些物质（酒、药品）才感舒服吗 15.您感到缺乏安全感吗 16. 您感到不自由吗 17. 您感到自己有罪吗 18. 您自己吸毒给亲友带来了巨大痛苦吗 19.您自己吸毒给家庭经济带来严重困难吗 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 您有下列症状吗，程度如何？ 没有 1 很轻 2 中等 3 较重 4 严重 5 20.流眼泪或流鼻涕 21.腹部或其他部位肌肉痉挛 22.小腿抽筋 23.一阵阵的发冷或发热 24.恶心或呕吐 25.腹泻 26.胃痉挛性疼痛 27.出汗 28.发抖 29.呼吸困难 30.起鸡皮疙瘩 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 根本不容易 有点容易 容易 很容易 极容易 31. 您容易烦恼吗 32.您容易激动吗 33.您与别人交流容易吗 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 根本不能 有点能 中等能 很能 极能 34.您能集中注意力吗 35.您能适应周围环境吗 36.您能得到家庭的帮助吗 37.您能得到朋友的帮助吗 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 很差 差 不好也不差 好 很好 38.您觉得您的家庭好吗 39.您食欲怎么样 40.您睡眠怎么样 41.您对自己的总体健康状况怎样评价 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 审核员： 审核日期：