医院培训课件：《护理文件书写规范》.pptx

护理文件书写规范提高护理文件书写的质量加强护理文件书写的管理规避法律风险MEDICAL RECORD WRITING SPECIFICATION 概念护理文书相关要求010203目录护理文书基本规范04护理文书常见问题 概念01PART ONE 什么是护理文件书写？ 护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书的作用1.患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。2.医疗文件的重要组成部分。3.护患纠纷判定法律责任的重要佐证。4.在医疗护理团队内部各成员之间传递患者的重要信息，是医疗护理。诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。5.反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间、地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。6.护理质量的重要内容。7.教学、科研的重要资料。护理文件书写概念 护理文件书写基本规范02PART TWO 1、护理查体的客观性2、书写内容的完整性3、书写时间的及时性4、文字表述的准确性5、病情观察的动态性6、护理措施的专科性7、护护、医护书写的一致性8、专业术语的规范性等护理文件书写基本规范总原则： 护理文件书写基本规范护理文件书写基本规范： 护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理评估单、护理记录单、手术护理记录单。 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 除特殊注明外，应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写：电子文档遵循电子化记录格式。 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。1 2 3 4根据国家近几年颁布的病例书写规范：《病例书写基本规范（2010年版）》《医疗机构病例管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（2017年版试行）》《中华人民共和国电子签名法（2015年）》以及湖北省《医疗机构病例书写规范（2016年版）》，省护理质控中心组织20多所医院的护理专家对2008年《护理病历书写规范（2008年版）》进行了修订，我院护理部2021年修订的《护理文件书写规范》。 护理文件书写基本规范 护理文书应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，非注册护士书写护理病历须由注册护士带教、冠签。实习、进修护士不得书写病历。 高年资护士有审阅、修改低年资护士书写护理文书的责任。 修改:原则上不能修改。修改时在原处画双横线，修后文字写在原文上方，保持原记录清晰可辨，注明修改日期，修改人员签全名。因抢救急、危重患者，未能及时书写病历，应在抢救结束后 6 小时内据实补 记，并加以注明。0506070809 手术护理记录应在手术结束后及时完成，按规范要求填写，并放入病历中。10 护理文书应在病人出院时归入医疗病历中，交病案室保存。 护理文书相关要求03PART THREE 护理文书相关要求一、交班报告书写要求：2）特殊交班高风险患者压疮、跌倒、坠床、管道、标记床号。3）交班顺序：出院患者和转出患者、入院患者、手术患者、危重患者。4）书写应当使用中文，应用医学术语和通用外文缩写，文字工整，字迹清晰，不得使用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。1）楣栏填写完整，无漏项，统一用蓝黑笔填写。 护理文书相关要求二、体温单：1）楣栏填写完整，准确，字迹清楚，页面清洁无涂改。2）以专用工具绘图，点线清晰无误，数据真实无误，无漏测漏划，专科项目及时填写无遗漏。3）在40℃-42℃之间填写:入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6Pm以后入院的病人可不填大便次数。如体温在 40-42℃之间时，入院时间提前一格填写。4）新入院、术后、体温37.5C者，三日内每天描记四次:体温≥39℃者，4小时观察记录一次。物理或化学降温、脉搏短绌，按要求记录。体温连续3天正常后每天观察记录1次。5）大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次数，如未解大便录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌日后大便1次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。6）体重:患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内。 护理文书相关要求三、医嘱单：1）医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括:日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(注明剂量、用法、时间等)、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。2）临时医嘱24