医院护理培训课件：《用心做好护理评估》.ppt

用心做好护理评估 目录 一、定义 二、护理评估实施要点 三、评估的目的 四、评估的内容 五、评估的方法 六、评估后分析整理资料 一、定义 护理评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。 根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概的护理评估概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败 。 二、 护理评估实施要点 1．持有国家卫生部颁发的护士执业证书的护士，才具备对患者进行护理评估的资质。尚未取得国家卫生部颁发护士执业证书的新人职护士，对患者进行护理评估记录，必须经带教老师审查、修改后双人签字。 2．新入院患者的住院首次护理评估记录，必须在本班完成。入院评估分成年人和儿童。 (a)护士亲自询问和查体后按照护理评估单的项目逐一填写，不得有漏项，在询问和查体时要掌握方法和技巧。 (b)当评估结果与医师记录有不一致时，要与医师共同探讨，以求护理评估的客观性与准确性。 3．护理评估表的详细评估栏填写：在全面评估患者后，护士要对所发现有意义的症状和体征，综合分析、归纳。 4．护理评估后对现存问题中有疼痛或有某种可能导致营养问题、压疮、跌伤、糖尿病足、生活自理、意识障碍等危险因素的患者，还需要进一步地评估，并将评估结果填写在结果栏内，提示患者现存问题的危险程度，为护士采取护理措施提供量化依据。 5．患者住院期间要给予定期复讦(按照各种评估表注明进行操作)。 6．护理评估后现存主要护理问题的提出和记录要求：不需套用美国护理诊断，可直接记录患者的症状和体征，以保证其客观性。 7．责任护士在患者入院后做首次评估时，除要做好患者住院期间的护理评估外，还要了解患者出院后的需要，制定出院计划并尽早启动。 三、评估的目的 （1）为作出正确的护理诊断提供依据。 （2）为制订护理计划提供依据。 （3）为评估护理效果提供依据。 （4）为护理科研积累资料。 四、评估的内容 护士收集资料的内容应该与护理有关，并且尽可能不与其他专业人员重复收集相同的资料。根据人的基本需要层次论的理论观点，评估内容应包括生理的、心理的、社会文化的、发展的及精神的诸方面的资料，从整体护理观点出发，全面考虑生命过程中这五大方面的资料，从而更好地确认病人的能力及限制，以帮助其达到最佳健康状况。 收集资料时一般可从下面14个方面进行： （1）一般情况：包括病人的年龄、职业、单位、职务、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成员、病人在家庭中的地位和作用等 （2）精神情感状况：病人对疾病和健康的认识，精神及情绪状态，人格类型，感知和辨认能力，病人对压力的反应，对自己目前状况的看法和自我形象概念等。 （3）生殖系统：性功能的状况及有无改变，女病人要询问月经史、分娩史、计划生育情况。 （4）环境状况：病人有无安全感，并根据病人的年龄和精神状况分析是否需要安全保护措施如床栏；是否有交叉感染的环境因素。 （5）感觉状况： 视觉：有无视力障碍甚至失明、复视和幻视等。 听觉：有无听力障碍、失聪，能否听清楚一般的说话声 音，是单耳还是双耳问题，有无耳鸣、幻听等。 嗅觉：是否有与众不同的嗅觉 。 触觉：对各种疼痛、刺激以及触摸的感觉等 。 味觉：味觉是否齐全，最简单、最基本的味觉是否存在 。 （6）运动神经状况：行动是否方便、有无受到限制对日常和剧烈活动的承受能力，关节有无畸形，肌肉有无萎缩，走路的方式是否借助拐杖、轮椅等。 （7）营养状况 ：病人肥胖还是消瘦，有无体重增加或减轻，饮食习惯，有无偏食，喜欢吃什么，胃肠道有无手术史,检查和服药对食欲有无影响。 （8）排泄状况 :平时的排便习惯与规律，目前有无改变，引起改变的可能原因，哪些方法有助于正常排泄，最近有无其他特殊问题如大、小便失禁、便秘、腹泻等。 （9）水、电解质平衡状况 ：正常摄入及排泄情况，有无特殊方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮等。 （10）循环状况；脉搏的速率、强弱、节律，心音是否正常，心律与脉律是否一致，血压是否正常，观察指甲、皮肤以了解末梢循环。 （11）呼吸状况：呼吸频率、节律、呼吸音，体位对呼吸的影响，有无吸烟史，吸烟多长时间，每天吸多少。 （12）体温状况；病人对体温的主诉，测量体温以了解基础体温，病人出汗的时间和方式，有无盗汗。 （13）皮肤状况：皮肤的颜色、弹性、完整性，有无出血点和淤斑。 （14）舒适和休息状况；不舒适的原因，哪些措施可使病人感到舒适，病人睡眠是否足够，借用何种方法可以帮助睡眠。 五、评估的方法 （1）系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的