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襄樊职业技术学院医学院 项目五：医疗文件书写技术 第一页，共三十一页。 学习目标 掌握体温单和医嘱单的书写方法 熟悉医疗护理文件的书写要求 熟悉医疗护理文件的保管要求 熟悉特别其他护理文件的书写方法 了解医疗文件的重要性 襄樊职业技术学院医学院 第二页，共三十一页。 医疗与护理文件记录的重要意义 医疗与护理文件记录要求 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 相关理论 襄樊职业技术学院医学院 第三页，共三十一页。 医疗与护理文件记录要求 1.及时、准确、客观、完整、内容简明扼要、医学术 语确切。 2.字体清楚、端正、不出格跨行、不涂改、剪贴、不 滥用简化字。 3.采用国家法定的计量单位、数字使用阿拉伯数字。 4.眉栏、页码、日期、时间填写完整，记录者要签全 名。 5.按要求分别使用红、蓝钢笔或规定签字笔书写。 襄樊职业技术学院医学院 第四页，共三十一页。 医疗与护理文件的保管要求 门诊病历 住院病历 1.住院期间病历 2.出院和死亡后的病历 襄樊职业技术学院医学院 第五页，共三十一页。 病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱单 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 住院期间病历排列: 6.会诊记录 7.各种检验和检查报告 8.护理记录单 9.住院病历首页 10.门诊病历 襄樊职业技术学院医学院 第六页，共三十一页。 出院病历排列: 1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.各种检验和检告单 7.护理记录单医嘱单 8.体温单 9.门诊病历交还患者 病历排列顺序 襄樊职业技术学院医学院 第七页，共三十一页。 技术5-1 体温单的绘制 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大便、小便、出人量、血压、体重等，住院期间排在病历最前面，以便于查阅。 襄樊职业技术学院医学院 第八页，共三十一页。 眉 栏(heading part) 技术5-1 体温单的绘制 襄樊职业技术学院医学院 第九页，共三十一页。 40-42℃横线之间相应时间栏内填写 技术5-1 体温单的绘制 襄樊职业技术学院医学院 第十页，共三十一页。 体温、脉搏曲线的绘制 技术5-1 体温单的绘制 襄樊职业技术学院医学院 第十一页，共三十一页。 底栏 技术5-1 体温单的绘制 襄樊职业技术学院医学院 第十二页，共三十一页。 技术5-2 医嘱的处理方法 襄樊职业技术学院医学院 第十三页，共三十一页。 长期医嘱 技术5-2 医嘱的处理方法 襄樊职业技术学院医学院 第十四页，共三十一页。 临时医嘱 技术5-2 医嘱的处理方法 襄樊职业技术学院医学院 第十五页，共三十一页。 备用医嘱 1.长期备用医嘱（prn): 指有效期在24h以上；必要 应用,由医生停止医嘱后失效。 2.临时备用医嘱(sos): 仅从医生开写时起12h内有效，过期未执行则失效，需用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。 技术5-2 医嘱的处理方法 襄樊职业技术学院医学院 第十六页，共三十一页。 重整医嘱 1.患者原医嘱项目太多、需重整医嘱时。 2.当患者转科、手术、分娩时、也需重整嘱。 技术5-2 医嘱的处理方法 襄樊职业技术学院医学院 第十七页，共三十一页。 注意事项 1.医嘱必须经医生签名后方为有效，一般情况下不执行口头医嘱。 技术5-2 医嘱的处理方法 2.医嘱需每班核对，每日核对、每周总核对，核对后签全名。 3.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。 4.凡是需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交本上注明。 5.凡是也写在医嘱单上而又不需执行的医嘱（或抄错的医嘱）不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消” 护士用蓝钢笔签全名。 襄樊职业技术学院医学院 第十八页，共三十一页。 护理观察记录单 凡重危、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，须作好护理观察记录。 记录内容： 患者的生命体征 出入量 病情动态 护理措施 药物治疗效果及反应 襄樊职业技术学院医学院 第十九页，共三十一页。 记录方法 1.用蓝钢笔填写眉栏各项。 2.日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。 3.病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名。 4.记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。 5.12h或24h就患者的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结。12h总结用蓝钢笔书写,24h总结用红钢笔书写。 6.患者出院或死亡后，护理观察记录单应归档保