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护理个案研究报告范例 单位：XX医院 科室：产房 邮箱： 联系方式： 个案负责人： 题目：一例应用体位管理联合音乐疗法悬垂腹产妇自然分娩个案护理 [摘要]目的：探讨悬垂腹产妇在产程中应用体位管理、音乐疗法减痛在分娩过程中的应用。方法是：对一例悬垂腹足月妊娠的产妇在产程中采用自由体位及音乐疗法适时干预，实施自由体位管理和音乐疗法镇痛。结果：有效缩短产妇分娩时间，为产妇提供优质的分娩措施，顺利地经过阴道分娩，母婴安康，产妇对分娩过程及结局很满意。 一、前 言 悬垂腹又称妊娠子宫过度前屈，是指在妊娠后期孕妇站立时子宫底倒向前腹壁，并悬垂于耻骨联合之前，尤其经产妇，由于腹壁和宫壁均较松弛，容易出现悬垂腹。悬垂腹常合并胎方位导常，临产时易发生入盆困难而阻碍分娩，导致难产、剖宫产。虽然剖宫产分娩对于帮助高危产妇顺产分娩，降低术后产妇及新生儿严重并发症的发生有着不可替代的作用，同样它会带来手术并发症[1]。 体位管理是产妇在产程中实施自由体位，通过辅助产妇选择坐位、跪位、直立位、蹲位等体位，增强产妇分娩过程的舒适性，体位变换过程中可有效转移产妇对疼痛的注意力，提高对分娩的自控能力，缓解分娩过程中的疼痛程度[7]。 音乐疗法（英文）是由美国著名音乐治疗家布鲁士1989年提出：是治疗师通过运用各种形式的音乐体验进行系统干预过程，帮助治疗对象达到健康的目的[2 ]。决定分娩的因素是产力、产道、胎儿及社会心理因素[3]，产妇在分娩期间会因焦虑、恐惧和无助等负性心理，导致子宫收缩失去节律性，增加对疼痛的敏感度，最终导致产程延长、出血量增多[4]。宫缩异常容易导致产妇产后出血、剖宫产率增加、产程延长以及引起新生儿窒息率等情况[5]。音乐疗法可缓解产妇分娩过程中的疼痛程度和焦虑状态，加速产程进展，促进自然分娩，值得在临床推广，近年来国内外学者都在探索非药物镇痛治疗方法，并突出助产士在分娩中的主导角色，对促进产时服务质量起到显著效果[6]。目前我国与国外关于音乐疗法的实施和效果评价标准不尽相同，仍需进一步探讨。 因此，悬垂腹产妇在产程中应用体位管理、音乐疗法镇痛显得十分重要，接下来在个案中我将根据产妇的各个阶段不同情况，合理运用体位、音乐疗法镇痛，探讨是否有效。 介绍有关概念或定义，介绍个案的有关护理问题的现状、存在问题、争论焦点和发展趋势。要求能概括和点明主题，文句简练，重点突出，不宜过长。 二、个案简介 （一） 病历介绍：产妇XXX，住院号XXX，女，29岁，主 诉：停经39+3周，下腹痛3小时。于2019年4月15日步行入院，入院诊断：孕2产0孕39+4周 临产，脐带绕颈一周？ 既往史：健康，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认“肝炎、肺结核”病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，常住当地，否认有血吸虫疫水接触史，否认吸烟史，否认嗜酒史，否认药物嗜好、否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。 婚育史：结婚年龄：27岁，配偶状况：健康，生育情况：孕2产0，人工流产一次。 月经史：平素月经规则，13岁30-35天，月经量中，无痛经，LMP：2018-07-12，EDC：2019-04-19。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康，无遗传性、免疫性和精神性疾病，否认家族遗传病，传染病，精神病等类似疾病史。 体格检查：T:36.5℃， P:76次／分， R:20次／分， BP:127/85mmHg,，身高:158cm,，体重:56Kg ，孕前BMI:17.2kg/㎡。 专科情况：宫高32cm，腹围92cm，头先露，初衔接，LOA，胎心140bpm，可及不规则宫缩。骨盆外测量：24-27-18.5-9cm。阴查：宫口开0cm，先露S-3，胎膜未破。产妇腹壁和宫壁均较松弛， 站立时子宫底倒向前腹壁，并悬垂于耻骨联合之前，呈悬垂腹样。 辅助检查：2019-04-15我院B超：宫内孕单活胎，胎儿发育相当于孕足月周，头位（BPD91mm，AC342mm，FL74mm）；羊水量正常范围（AFI164mm），胎儿脐带绕颈一周。血常规(五分类)+血型（仪器法）：ABO血型(微柱凝胶法) O型，Rh血型(微柱凝胶法) 阳性，白细胞总数 14.43×10^9/L，血红蛋白 117g/L，血小板总数 250×10^9/L；凝血四项、术前检验项目、肾功能、尿常规未见明显异常。 个案简介:患者**，住院号****，女，XX岁，主诉XXX。入院诊断：XXXX。 病史介绍：现病史、既往史、过敏史、婚育史等 体格检查：阳性体征及专科检查等 辅助检查： （二） 入院及诊疗经过:按照病情变化以时间点简单介绍诊疗经过 4月16日：8：30医生查房，产妇诉下腹阵痛较前频密，胎心音142次/分，宫缩3