团体人身意外伤害保险附加团体门（急）诊医疗费用保险.docVIP

PAGE 1 PAGE 1 安华农业保险股份有限公司团体人身意外伤害保险 附加团体门（急）诊医疗费用保险条款 总则 第一条 本附加保险条款（以下简称“本附加条款”）须附加于《安华农业保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》（以下简称“主险”）使用。主险合同所附保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加合同相关者，均为本附加合同的构成部分。凡涉及本附加合同的约定，均应采用书面形式。 第二条 主险合同列明的被保险人中，年满十六周岁至六十五周岁（含十六周岁及六十五周岁），身体健康、能正常工作或正常生活的投保单位在职、在编人员或团体会员，可作为本附加条款的被保险人。 被保险人的配偶、子女、父母经保险人审核同意，可作为附属被保险人参加本附加保险。 第三条 除另有约定外，本附加保险合同的保险金受益人为被保险人本人。 保险责任 第四条 在本附加条款保险期间内，保险人承担下列保险责任： （一）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故或疾病在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）保险人认可的医疗机构进行必要的门（急）诊治疗，保险人对其每次门（急）诊（不包括急诊留院观察期）实际支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定的合理且必须的医疗费用，在本合同该被保险人对应的保险金额内对超过免赔额的部分按约定的赔付比例给付门（急）诊医疗保险金。具体的免赔额、赔付比例以及每次门（急）诊给付的最高限额在保险单或保险凭证上载明。 （二）保险人对每一被保险人所负给付门（急）诊医疗保险金的责任以保险单或保险凭证上所载每一被保险人的门（急）诊医疗保险金额为限，一次或累计给付保险金额达到保险单或保险凭证上载明的保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。 （三）当被保险人住院治疗跨两个保险年度时，保险人以保险事故发生日当年度本合同约定的保险金额为限给付医疗保险金。 （四）除另有约定外，保险人对被保险人在进行门（急）诊治疗外配药费用不承担保险责任。但如被保险人就诊医疗机构没有处方所开药物，保险人对被保险人在得到该医疗机构门诊办公室、医务科或其他相同职能部门的签章认可后，到同等级正规药房配药所支付相关费用按照本合同约定承担保险责任。 （五）若被保险人的损失已从其他途径或其他保险单给付赔偿的，保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在本合同的保险金额限额内按前述条款规定仅承担被保险人除前述其他赔偿途径和其他保险单赔偿额之外剩余部分的赔偿责任。 责任免除 第五条 因下列情形之一，直接或间接导致被保险人支出的门（急）诊费用，保险人不承担赔偿责任： （一）本附加条款生效前罹患的疾病及已有伤残的治疗和康复； （二）被保险人妊娠（包括宫外孕）、流产、堕胎、不孕症、分娩（含剖腹产）、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖，及由此而引起的并发症，但意外伤害所致的流产、分娩不受此限； （三）美容、整形、矫形术、非必须紧急性治疗的手术、心理咨询及角膜屈光成形手术； （四）被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养)等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为； （五）被保险人罹患先天性疾病和症状、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷、变性或染色体异常； （六）被保险人罹患特定传染病、职业病、地方病、精神和行为障碍、心理疾病； （七）被保险人移植人工器官、验光、洗牙、洁齿、牙齿治疗或手术及镶补，但因意外伤害引起的一般牙齿治疗除外； （八）被保险人在非保险人指定或认可的医疗机构治疗发生的医疗费用或保险单签发地社会医疗保险主管部门规定的自费项目； 若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人身故，保险人将退还未满期净保费。 第六条 主险约定的所有责任免除事项直接或间接导致的门（急）诊医疗费用，保险人也不承担赔偿责任。 保险期间 第七条 除另有约定外，本附加条款的保险期间同主险合同一致。 投保人、被保险人义务 第八条 投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起五日内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人。 第九条 被保险人应在保险人认可的医疗机构就诊，若因急诊在保险人未认可的医疗机构就诊的，应在三日内通知保险人，并根据病情及时转入保险人认可的医疗机构。若确需转入非认可的医疗机构就诊的，应向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后三日内给予答复，对于保险人同意在非认可的医疗机构就诊的，对被保险人在非认可的医疗机构发生的住院医疗费用按本附加条款规定给付保险金。 保险金的申请与给付 第十条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担