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高血压脑出血的外科治疗 高血压脑出血（hypersension核实，hymorrhage）是一种严重威胁中小学生生存和健康的疾病，发病率高，预后差。 1 临床数据 1.1 病例选择及排除标准 我科从2004年7月到2007年7月收治的经CT证实为脑叶出血和脑深部出血(包括基底节区出血、丘脑出血及混合性出血),年龄30~91岁,60 d内有效随访的病例共212例,男115例,女97例;年龄30~91岁,平均63.5岁。发病到手术时间2~144 h,平均46.8 h。病例排除标准:(1)由于肿瘤、外伤、血管畸形及动脉瘤引发的出血;(2)脑干出血;(3)凝血功能障碍;(4)出血性疾病;(5)重要脏器功能不全。既往有高血压病史157例,冠心病45例,老年慢性支气管炎23例,心律失常66例,糖尿病85例。 1.2 外科治疗方法 本组85例在劳累、情绪激动等情况下发病,127例在睡眠、休息安静状态下发病。入院时所有病人均有不同程度的意识障碍,根据不同的情况采取不同的外科治疗方法,其中传统方法开颅65例,小骨窗开颅71例,微创定向穿刺引流76例。按GCS评分,传统开颅组GCS 3~5分20例,6~8分28例,9~12分17例;小骨窗组GCS 3~5分11例,6~8分25例,9~12分27例,13~15分8例;微创组GCS 3~5分5例,6~8分13例,9~12分39例,13~15分19例。按王忠诚意识障碍分级 1.3 合并脑室出血 全部病例均经CT扫描,其中脑深部出血(包括基底节区出血、丘脑和小脑出血)193例,占91.0%,其中合并脑室出血81例,占38.2%,脑叶出血19例,占9.0%。 出血量按多田公式计算,30 ml以下49例,30~60 ml 87例,60~100 ml 60例,100 ml以上16例。 1.4 微创定向穿刺 诊断明确后,所有患者入院后及术后常规给予止血、控制血压、根据情况脱水、抗感染、糖皮质激素、神经营养药物等基础治疗,同时根据具体情况向家属交待病情及各种治疗的优缺点,由医生和家属共同选择治疗方案。 有136例患者全麻后,气管插管,根据头颅CT显示的血肿位置,取马蹄形切口,去除大骨瓣(传统方法开颅,共65例);或取直切口,颅骨钻孔扩大直径3 cm(小骨窗开颅,共71例),切开脑皮层,直视下清除血肿,并止血。血肿腔内置引流管1~2 d。微创定向穿刺(硬通道或软通道)的患者共76例,根据头颅CT显示的血肿位置,以血肿中心体表投影为穿刺点,避开头皮及脑皮层重要血管及功能区,以1%利多卡因局部麻醉,选用适当型号(北京万特福)YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针(硬通道,共50例),钻入达血肿腔;或切开头皮3 cm,颅骨以电钻钻一孔,硬脑膜“十”字切开一小孔,以Meditronic26020多孔软管插入血肿腔(软通道,共26例),以注射器抽吸,并反复以生理盐水冲洗置换,结束后注入尿激酶3~4万U,夹闭2~3 h后放开,每日可重复上述操作1~2次,直到血肿清除70%~90%方可拔针。对于血肿破入脑室者,根据脑室内出血量的多少同时行单侧或双侧脑室外引流术。对于已有脑疝形成、生命体征不稳的患者,开颅手术前先行微创穿刺,抽出部分血肿减压后再完成开颅手术。 1.5 adol分级法 发病60 d后随访,按日常生活能力(activities daily living,ADL)分级法评估预后:Ⅰ级:完全恢复正常生活;Ⅱ级:部分恢复或可以独立生活;Ⅲ级:需要人帮助,扶拐可走;Ⅳ级:卧床,但是保持意识;Ⅴ级:植物状态生存。 2 微创穿刺组患者治疗效果 传统开颅组65例中,按ADL分级,Ⅰ级7例,Ⅱ级13例,Ⅲ级18例,Ⅳ级9例,Ⅴ级5例,死亡13例。小骨窗开颅组71例中,Ⅰ级9例,Ⅱ级24例,Ⅲ级19例,Ⅳ级5例,Ⅴ级3例,死亡11例。微创穿刺组76例中,Ⅰ级19例,Ⅱ级28例,Ⅲ级17例,Ⅳ级4例,Ⅴ级2例,死亡6例。治疗效果按ADL分级Ⅰ-Ⅱ级评为优,Ⅲ级评为良,Ⅳ-Ⅴ级评为差,传统开颅组ADLⅠ~Ⅲ级39例,优良率60.0%;小骨开颅组ADLⅠ~Ⅲ级52例,优良率73.2%;微创穿刺组ADLⅠ~Ⅲ级64例,优良率84.2%。 212例患者中,术后出现肺部感染165例,上消化道出血134例,泌尿系统感染128例,低钠或高钠血症15例,尿崩症7例,脑积水23例,硬膜下积液14例,多器官功能衰竭13例。 30例死亡病例中,死于再出血6例,急性呼吸衰竭8例,多器官功能衰竭11例,有5例因家属放弃治疗死亡。 3 降低颅内压的治疗 手术治疗HICH的目的主要在于清除血肿,降低颅内压,使受压(不是破坏)的神经元有恢复的可能性,防止和减少出血后一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环 3.1 生命体征改变、并发症、手术方式的选择原则 高龄HICH患