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新农合结算流程 Revised on November 25, 2020 新 农 合 结 算 流 程 ： 门诊结算 ：农牧民持卡到医疗定点单位进行门诊就诊登 记，经门诊医生诊断后对其开据新农合门诊处方，农牧民 到收费处持新农合医疗卡进行结算，结算窗口医务人员现 场告知结算补偿情况，补偿后剩余金额由农牧民个人付 费。 住院结算： 一、住院登记。参保患者(指参加新农合保险的人员) 在定点医院诊治后，确需住院治疗的，凭本人新农合医保 卡(身份证或户口薄)，办理往院登记手续，定点医院审 核参保患者的证件、参保缴费情况，按医院规定缴纳押金 后办理参保患者住院手续，并上传至新农合信息系统。 二、住院治疗。定点医院对进行联网结算的参保患者 进行挂账治疗，按日上传参保患者的住院费用明细。参保 患者出院或医疗终结时，结清个人应自费和自付费用。定 点医院将费用结算信息上传至新农合信息系统。 三、费用清算。各定点医院每月 25 日前通过信息系统 提交上月在本院实施了联网即时结算的清算申请，并将参 保人上月住院人员的汇总单和相关结算资料(结算单、发 票、疾病诊断书、身份证复印件等)提交到当地新农合管 理中心。 (一)本辖区参保患者住院费用的清算。 本地区新农 合管理中心到定点住院提交的清算申请后，结合定点医院 提交的结算资料进行清算认定，认定确认后将统筹支付的 金额拨付给定点医院。 (二)跨区域参保患者住院费用的清算。 跨区域参保 农牧民住院费用按项目进行结算(即不按定额结算)，各 县区新农合管理中心收到定点住院提交的清算申请后，结 合定点医院提交的结算资料(发票、结算单、诊断书、身 份证复印件)进行清算认定，新农合管理中心根据提交的 清算拨付单进行汇总，经审批后，提交到计划财务科直接 将统筹支付的金额拨付给各定点医院。信息系统应按月对 各辖区跨区域统筹基金支付的情况进行汇总，本地区新农 合可通过业务信息系统进行查询。 四、县外转诊。参保患者在定点医院诊治后，确因病情 严重，需转县外上级医院诊治的，应在诊治医院开具转院 申请(医院将转院人员上传新农合系统备案》。参保患者 在定点即时结算的外地医院就医后，按规定结算自费及自 付医疗费用，统筹基金应支付部分由新农合与该医院接月 结算；对未进行转院人员下浮 20%。在非即时结算的外地医 院就医后，由参保人先自行垫付医疗费用，凭发票、汇总 清单、出院诊断书(出院小结)、病历到当新农合管是中 心报销医疗费用。 二次大病结算：在定点医院就医，超基本新农合医疗保 险年度 80000 元限额农牧民自费部分，由新农合签定的商 业保险公司进行补偿。补偿中设定补偿后自费部分 10000 元起付线，超过起付线农牧民的自费部分按照金额进行 50%，55%，60%不同比例补偿。流程：由商业保险公司通知 农牧民，农牧民持医院提交的结算资料(发票、结算单、 诊断书、身份证复印件)进行清算认定，新农合管理中心 根据提交的清算拨付单进行汇总，经审批后将合规结算资 料进行赔付。