定检分部案例库5（B-3360 飞机客舱泛光灯电接头未安装）.pdf

维修工程部典型不安全事件案例 案例名称 B-3360 飞机客舱泛光灯电接头未安装 主责部门 定检分部 案例编号 AL-DJ-005 编写时间 2017.06.08 问题分类 维修一般差错事 件 案例分级  掌握 █ 了解  知晓 一、案例概况 1、事件简述 2017 年5 月19 日，航线维修人员在排故过程中意外发现B-3360飞机客舱 第四个客舱泛光灯电接头 （P357）未安装且该接头上还被纸胶带包裹标记并压在 左侧行李架和侧壁板之间,待重新安装后，测试结果正常。经调查：B-3360 飞机 于3 月20 日至3 月31 日执行12000FH 和更换行李架工作，在此期间，定检 人员陈德松漏装P357 电接头，同时检验者林怡吉漏检，且在后续的灯组件测试 期间，工作者刘田未发现该现象。 2、事件调查过程整理 经查询FOC、AMASIS 系统及技术支援故障监控表中维修记录显示，B-3360 飞机最近一次涉及到泛光灯天花板拆装工作为3 月20 日至3 月31 日期间 12000FH 停场定检和更换行李架工作。 查阅4月1 日至5月18 日期间所有飞行记录本，均未发现任何接近此天花 板区域及客舱泛光灯电接头相关工作的维修记录。 （1）软件 A. 12000FH 停场定检工卡000−53−900−312 中有安装客舱天花板步骤； B.其中工卡上链接的手册AMM25-26-05-400-802 有规定安装天花板需先移 除电插头上的保护物后再连接J5437 和J357接头； C．卡号A-CR9-17-25-019 的工卡要求行李架安装后需测试EPSU，其中工卡 提供的手册TASK 33−51−17−710−801 有操作测试客舱泛光灯内容； 1 / 4 维修工程部典型不安全事件案例 综上所述，现有相关工卡操作步骤完整有效且链接的厂家手册均能正确指 引，满足施工要求。 （2）人员 A.人员资质 经翻阅已完成的定检工卡、飞行记录本等维修记录发现共涉及以下人员： 工卡000−53−900−312 （内部区域检查）的工作者为陈德松，检验者为林怡 吉。 工卡A-CR9-17-25-019 （更换行李架）的工作者为刘田，检验者为林怡吉。 查询最新有效授权，陈德松、刘田、林怡吉等人授权范围和其在本事件中的 实施工作项目相符合。 B.人员差错 查阅已经完工签署的工卡000−53−900−312 （如图所示） 定检工作者陈德松恢复客舱天花板期间漏装P357 接头 （仍然包裹着纸胶 带），检验者林怡吉漏检该不正常情况即完成必检签署工作。 因B-3360 飞机12000FH 和更换行李架工作同时进行，故天花板安装和行李 架改装更换完毕后一并进行客舱泛光灯操作测试工作，查阅已经完工签署的 A-CR9-17-25-019，签署测试结果正常 （如图所示）， 定检工作者刘田操作测试EPSU 组件，未发现客舱第四排客舱泛光灯不亮， 2 / 4 维修工程部典型不安全事件案例 检验者林怡吉漏检该项工作。 （3）硬件 本次事件中B-3360 飞机执行停场定将工作后，客舱泛光灯上的P357 接头未 安装，且该接头上还被纸胶带包裹标记并压在左侧行李架和侧壁板之间，属人为 工作疏漏行为，与飞机上其他硬件无关。 （4）环境 本次事件中相关工作环境对事件暂无影响。 3、