微创颅内血肿清除术治疗高血压性丘脑出血破入脑室的临床疗效.docxVIP

微创颅内血肿清除术治疗高血压性丘脑出血破入脑室的临床疗效 丘脑出血是脑出血的常见类型之一。丘脑的功能复杂，周围靠近重要的神经结构。一旦出血进入脑室，就会出现大脑系统的快速扩张，或被血凝块堵塞，导致压迫中脑导水管和其他结构的颅内压迅速增加，容易引起严重后果。尤其是第三和第四脑室的血液集中，会导致大脑和其他重要脑深结构受损或破坏，使生活复杂化。如何提高手术治疗效果一直是神经外科工作的重点和难点。我科于2003年3月～2010年3月采用微创穿刺技术联合尿激酶灌注液化血凝块治疗96例高血压丘脑出血破入脑室的患者, 取得较好效果, 现报道如下: 丘脑血肿穿刺引流术组 1.一般资料:丘脑出血破入脑室患者96例, 所有患者均经CT确诊, 并有明确高血压病史。其中男49例, 女47例;年龄44～74岁, 平均57岁;发病至入院时间30min～2d。入院时清醒5例, 昏睡9例, 浅昏迷61例, 深昏迷21例, 包括有脑疝征象患者16例。 2.头颅CT表现:96例患者中, 左侧丘脑血肿破入脑室57例, 右侧丘脑血肿破入脑室39例。全脑室内积血37例, 单侧侧脑室积血22例, 单侧侧脑室合并第三、四脑室积血24例, 第三、四脑室积血13例。 3.手术方法:对于丘脑血肿采用长度适宜的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针在CT定位下进行血肿穿刺引流;对于脑室系统内积血则使用一次性颅脑外引流器行侧脑室额角穿刺引流;术后根据血肿引流情况将尿激酶～万U血肿腔内注入, 夹闭～3h后开放引流, 4～6h后可重复注入。根据血肿引流效果及脑脊液引流量决定穿刺针及引流管留置时间, 复查CT血肿清除超过80%者, 若闭管24h左右无不良反应, 即可拔针。一般穿刺针留置时间不超过7d。 4.手术方式选择:根据每个患者具体病情, 依CT反映的脑室及脑内血肿量选择恰当的手术方式。 (1) CT显示脑室内少量积血, 不超过一侧侧脑室、不伴脑室扩大, 出血主要集中于脑实质内, 临床表现以头痛、恶心、呕吐为主, 轻度至中度意识障碍者, 治疗以单纯丘脑血肿穿刺引流术为主; (2) CT显示脑室内积血涉及双侧脑室或多个脑室, 但出血无铸型, 不伴有脑室扩大, 临床表现为头痛、恶心、呕吐为主, 中度至重度意识障碍者, 可行单纯脑室外引流联合尿激酶脑室内注入; (3) CT显示脑室内积血涉及双侧脑室第三、四脑室中脑导水管, 或全脑室铸型, 临床表现为发病后很快进入昏迷或伴偏瘫或快速脑疝形成, 治疗上可先行患侧侧脑室穿刺引流术联合丘脑血肿穿刺, 必要时可根据侧脑室内的残余积血量及侧脑室扩张程度决定是否选择对侧侧脑室额角穿刺血肿引流。 死亡率:16.6% 术后存活81例, 存活率84.4%, 死亡15例, 死亡率15.6%。81例存活患者术后随访4～24个月, 按日常生活能力分级:Ⅰ级24例, Ⅱ级28例, Ⅲ级17例, Ⅳ级10例, Ⅴ级2例。 侧脑室穿刺引流治疗脑室出血的时机 高血压性丘脑出血破入脑室者起病急、病情重、变化快, 因为出血常侵及下丘脑、视丘下部等结构。除偏瘫、偏身感觉障碍外, 尚可引起一系列内脏功能紊乱, 如上消化道出血、水电解质失衡、高血糖等, 可致多脏器功能衰竭。丘脑血肿的占位效应可直接挤压、破坏脑的重要结构, 导致脑干轴性移位, 继发性加重脑损害。脑室内积血可阻碍脑脊液循环, 使颅内压骤升, 加重对脑干、下丘脑的损伤。 丘脑出血多由于丘脑穿动脉或丘脑膝状动脉破裂出血引起, 由于脑室内血液聚集引起出血性脑室扩张、脑脊液循环吸引障碍和脑室内血凝块占位效应对脑室壁产生机械性作用, 可使室管膜缺损和室管膜下胶质细胞增生, 导致脑室周围组织顺应性下降, 更进一步促进了脑室扩张的恶化。加上脑脊液中的蛋白分解作用很小且不完全, 血块的溶解和吸收较慢也成为脑室出血后脑积水的基础。针对上述两种情况, 采用侧脑室前角穿刺引流解决压力增高问题, 并用尿激酶溶解血凝块解决血块的溶解慢问题, 与单纯外科或内科治疗相比, 取得良好疗效。目前, 微创手术治疗方法已经成为脑出血治疗主要的发展方向, 侧脑室穿刺引流作为神经科微创手术的一种, 除了直接迅速清除积血外, 还可以有效地在短时间内减轻脑水肿, 缓解对脑干的压迫, 有效地逆转脑疝的形成。 在临床中我们发现, 手术时机的把握也是治疗成功与否的关键, 有学者报道 治疗中要注意: (1) 术中术后要注意控制好血压, 切忌血压持续过高或波动过大。 (2) 准确定位穿刺, 避开重要的功能区和脑内血管走行带, 较大的血肿可考虑多靶点穿刺, 对于脑室引流, 钻颅及置管的位置要首先选择压力较高的一侧引流。 (3) 首次血肿抽吸时, 若阻力不大, 在监护下可尽量多抽吸血肿, 但应防止负压过大, 不可贪多, 以免由于脑组织塌陷而引起再出血。脑室外引流瓶的高度要适宜, 必要