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医院医保基金监管长效机制探索 中国的基本医疗体系经历了20年的发展，进入了健康保险时代，取得了令人瞩目的成就。医保基金规模也不断扩大，但是保险欺诈与保险业相伴而生 1 健康保险基金监督专项管理的实践 1.1 成立联合治理机制 医院成立“医保基金监管源头治理暨打击欺诈骗保专项治理领导小组”，下设办公室，由医保管理办公室，医务处、护理部、财务处等10个职能部门共同参与，组建“依法依规合理收费工作小组”和“规范医保服务行为工作小组”，形成联合治理机制，具体负责专项治理工作的组织实施和日常协调。拟定《开展医疗保障基金监管源头治理暨打击欺诈骗保专项治理工作方案》院发[2020]160号，明确目标任务、工作举措、工作要求，促进各部门各司其职通力合作，确保专项治理工作顺利实施。 1.2 发生违规使用医保基金的可能原因 运用头脑风暴法，“依法依规合理收费工作小组”和“规范医保服务行为工作小组”全体成员共同沟通、讨论，从人、机、环、法四个方面寻找发生违规使用医保基金的可能原因，并绘制鱼骨图（见图1）。根据可能的原因，制作《违规使用医保基金要因调查表》，发放给164名科主任、护士长、医保联络员，要求每人至少选出3项主要原因，根据每个项目出现的频数，确定政策熟悉和理解不够、制度不健全、缺少智能科学的管控软件、考核机制欠完善等4项为要因。 1.3 改变医务人员观念，提升医保管理的规范化 (1）开展自查自纠。临床医技科室根据省医保局19条问题清单，彻底查找本科室存在的违规使用医保基金行为，逐一销号整改，以确保自查自纠完成率达100%；相关职能部门对全院所有临床、医技科室组合医嘱套餐进行梳理，对不规范组合医嘱套餐进行合规调整，并在医院HIS系统中进行修正维护。 (2）针对医务人员政策熟悉和理解不够问题，编印《当好医保基金“第一守门人”》宣传手册及口袋书，全员人手一本；召开“再动员、再布置、再推进”推进会；医生、药师、护士签名墙前签名、并发出“当好医保基金第一人”承诺等多种创新形式活动，转变医务人员观念，从思想上重视医保政策的学习；在分管院长带领下，对临床科室开展了42场次培训，通报专科医保运行数据，强调医嘱录入与记账收费核对的重要性，确保患者出院时认真核对全部医嘱收费及记账费用，做到应收尽收，避免违规收费。 (3）针对缺少科学智能的管控软件，医院开发和完善医院医保监管系统，工作小组共同参与制定临床合理规则、医保报销规则、收费合规规则等三大知识库，定期追踪知识来源并更新知识库，做到规则可溯源，历史数据可回溯。建立事前、事中、事后全流程管控路径，通过信息化监管系统实时监控医生行为，确保不发生违规行为。 (4）针对制度不健全的问题，适应新形势、新任务的医保基金监管要求，建立《医院医保基金支付负面清单管理制度》，修订完善《医院基本医疗保险管理办法》《医院医保政策宣传培训制度》《医院医保工作例会制度》《医院参保患者身份核对制度》《医院医保患者知情同意制度》《医院医保总额预算管理规定》《医院医保绩效考核管理办法》《医院医疗收费价格管理实施办法》等一系列医保物价管理规章制度及工作流程，并严格落实执行。 (5）针对考核机制不完善问题，对各绩效核算单元因违规行为产生的违规收入予以绩效追缴扣除，强化医保对医疗服务的监管作用。具体包括药品和耗材违规收费全额扣除核算单元的奖励性绩效；检查、化验、治疗违规收费按照该收费项目的绩效比例，扣除核算单元奖励性绩效。 2 医院、超医保支付前后的收费数据统计 通过对省医保19条问题清单数据进行统计分析，发现2019年1月1日-2020年3月31日期间存在重复住院、超医保支付范围、分解收费、超医保限定用药、输入错误导致多收费、无指征重复检查、超住院天数收费、违反物价收费标准等8条收费数据，共计20 527人次。2020年4月1日-2021年6月30日期间下降为6条收费数据，共计1 939人次。部分收费项目减为0例，下降100%，最少下降率为30.7%（见表1）。 3 制定长期健康保险监督管理体系 打击欺诈骗保既是一场阵地战，更是一场持久战，基金监管永远在路上，十分必要坚持问题导向，着眼构建基金监管的长效机制 3.1 增强制度执行的自觉性 健全高效的制度执行机制，一是健全制度执行的工作方案和管理办法，引导医务人员深刻认识打击欺诈骗保对于国家医保体系建设的重大意义，统一思想认识，增强执行制度的自觉性。二是健全制度执行的领导小组及办公室，切实提高职能部门的制度执行力。三是健全制度执行的协同联动机制，组建工作小组，加强各职能部门之间的工作协调，提高制度执行效率。四是健全制度执行的责任追究机制，对于制度执行不力、打折扣的行为，由院质管办和纪检监察室坚决查处，严肃追责，确保制度执行到位。 3.2 广告与培训机制 3.2.1 制定年度宣传培训计划 职能部