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磷酸二酯酶-5抑制剂与心力衰竭相关的临床试验 2013年，美国疾病科学研究院（acc）第62届科学年会在美国旧金山市会议中心举行。会议持续了三天，并于3月11日晚上结束。本届大会公布了5项与心力衰竭相关的临床试验, 对今后的心力衰竭治疗有一定的指导意义。现介绍如下。 一、 分组和治疗方法 研究背景:磷酸二酯酶-5抑制剂西地那非具有扩张肺血管床、增强右心室收缩力, 减少心室的相互依赖、降低肺动脉压力和减轻右心室功能不全的作用。已有十几年的观察数据和小型试验提示西地那非能够改善运动耐量, 因此, 用于改善舒张性心功能不全患者的预后可能会出现有意义的结果。 RELAX试验入选了LVEF≥50%, NYHA心功能分级在2~3级, 平均年龄为69岁的患者。随机分为试验组113例, 对照组103例, 试验组接受西地那非20 mg, 每天3次, 服用3个月, 随后加量至60 mg, 每天3次, 再服用3个月;对照组服用安慰剂。加拿大和美国的26所医疗中心参加了本研究。 一级终点:用药后24周的最大摄氧量, 心血管或肾脏原因的住院, 超声心动图、磁共振检测的心脏重塑、心脏舒张功能和肺动脉压力。明尼苏达心力衰竭生活质量问卷调查结果在两组之间均无显著性差异。但24周时西地那非组某些与心力衰竭相关的实验室指标恶化, 如尿酸 (P=0.02) , 内皮素1 (P=0.046) , 胱抑素C水平 (P=0.01) , 肌酐 (P=0.047) 以及利钠肽 (P=0.03) , 与对照组相比有显著性统计学差异。 此外, 与对照组相比, 西地那非组有较多的患者除死亡或因病情较重无法完成心肺运动试验外, 还有高于对照组的血管事件发生率, 但差异无统计学意义。见表1。 本试验的亚组分析没有表现出肺动脉高压患者最大摄氧量的改善。但研究中没有评估药物对肺动脉高压和右心室功能失调的影响。 二、 研究对象及分组 研究背景:心力衰竭已成为美国老年人住院和再住院的主要原因。30 d再住院率的病因统计, 26.9%是心力衰竭。1999年发表在N Engl J Med的RADI-ANCE研究结果表明, 地高辛能够减轻心力衰竭的症状, 与对照组相比有显著统计学差异, 在平均37个月的随访中, 地高辛减少心力衰竭风险达28%。另外, 2010年, 美国颁布了新的医疗保险法案, 要求医疗保险机构对30 d全因再住院率增加的医院减少费用支付并处以罚金, 新法案于2012年10月生效, 对医院构成了较大的压力, 寻找能够减少30 d全因再住院率的有效药物, 成为医疗机构的主要研究方向。 研究目的:观察地高辛对老年心力衰竭患者和DIG试验中射血分数减低的心力衰竭成年患者30 d全因住院率的影响。 入选对象:DIG试验在美国和加拿大入选了6800例年龄≥65岁, LVEF≤45%、窦性节律的患者, 随机分到地高辛治疗组和安慰剂组, 平均随访3年。入选患者中90%服用了血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) , 80%服用了利尿剂。 结果表明, 地高辛组的30 d全因住院率为5.4%, 安慰剂组为8.1%, 两组相比有显著统计学差异。地高辛组的全因住院相对风险降低了34%, 明显优于安慰剂组。服用地高辛的患者降低全因住院率的获益持续至60~90 d。地高辛组因心血管原因的30 d住院风险下降了47%, 但30 d的全因死亡率和心血管死亡率与安慰剂组相比没有统计学差异。 结论:地高辛能够减少已接受ACEI和利尿剂治疗的可行走的老年慢性收缩性心力衰竭患者的30 d全因住院率, 地高辛是减少30 d全因住院率廉价而有效的治疗工具。 三、 对bnp水平干预的建议 研究背景:脑钠肽 (BNP) 水平测试的临床意义重大, 因其可以将预期可能发生心力衰竭的患者群分为两类, 一类是BNP异常升高者, 一类是BNP正常者。已经有许多研究数据证实, BNP正常者不发生心力衰竭的安全性较高, 但异常者发生心力衰竭的风险如何尚有待评估。 STOP-HF的研究结果提示, 对于发生心力衰竭的高危患者, 持续动态评价和追踪其BNP水平, 可以降低远期的左心功能不全和心力衰竭发生率, 同时减少主要心血管事件发生率。 试验入选了预期可能会发生心力衰竭的高危患者, 这些患者在社区医院进行初级医疗保健, 其中69%的患者患有高血压, 27%的患者患有糖尿病。虽然具体的高血压数值和糖尿病血糖数值无法提供具体帮助, 但本研究根据这些数值对这个庞大的患者群进行归类可确定真正的高危患者。结果表明, 如果采用积极的心血管诊治计划来保健这类BNP增高的患者, 可以延缓心力衰竭的进展以及其他心血管事件的发生。 本研究入选了爱尔兰东南部地区的39个家庭医疗组参加试验, 共有1235例年龄40岁以上的患者符合入选标准, 所有患者均无临床症状, 但