叶天士《临证指南医案》木乘土辨治规律探析.docxVIP

叶天士《临证指南医案》木乘土辨治规律探析 清朝著名发烧病患者叶天石注重各肠的相关治疗。在《临床证据临床案例》一书中，肝（胆）、脾（胃）同步病和土木工程协调法经常与肝（胆）结合。根据不同的小标准，确定每个标记的答案包括中风、肝风、咳嗽、木启土、肿胀、积聚、窒息和胃胀、呕吐、水分、抑郁、腹泻、上腹痛、目和调经等33篇11。 鉴于“呕吐不食,胁胀脘痞等恙,恐医者但认为脾胃之病,不知实有肝邪所致”,为“醒后人之耳目”,因而单列一篇《木乘土》,以集中体现其肝脾同调、土木同治法的学术思想。全篇55则医案中, 条文计69条,或言其病机,或言其症状。其中复诊11例,复诊2次者计3例,用药共89味。兹选取该篇中的医案,就其病因病机、辨证论治及用药特色稍作粗浅分析,以管中窥豹,供临床参考。 1 措施一:生物因素,涉及肝、肝、脾之关系 叶氏认为,肝(胆)脾(胃)病与情志因素最为密切。全篇69条涉及情志致病者20条,因病而致情志问题者1条,如“情怀不适”“神伤思虑”“多郁易嗔”“明系情怀忧劳,以致气郁结聚”“嗔怒动肝”等,据五行理论,郁怒伤肝,忧思伤脾,惊则伤胆。气机运行失调,病即生焉。其次,饮食因素如 “强食”“强饮”“饮酒”“持斋淡薄”,暴饮暴食则损伤脾胃,持斋淡薄则脾胃化源不足,酒客生湿热, 湿困脾阳或阻滞肝胆,均可导致土木同病。此外, 体质因素在发病、治病中的作用也不容忽视。黄煌曾将叶氏的体质学说分为6类:木火质、湿热质、 肝郁质、阴虚质、阳虚质和脾弱质,以指导临床治疗。如“面长身瘦,禀乎木火之性”。其他如“屡屡堕胎”“积劳内伤”“多药胃伤”“长夏暑热”等,均可损伤脾胃致土虚木乘而发病。上述各种病因,导致木旺乘土,抑或土虚木乘而发病。 2 叶天士“以肝之肝”治“清”法 叶氏诊治土木同病,在继承《内经》《伤寒》的基础上,又有所发挥。其治法机圆灵活,对指导临床有重要价值。《内经》中所载治法有三:“辛散以理肝,酸泄以体肝,甘缓以益肝。”仲景则“补用酸, 助用焦苦,益用甘味之药调之。”而叶氏治疗木乘土,以阴阳虚实为纲,首辨有无阴虚与阳亢,次辨病位之在肝与脾胃,据此分而治之。具体体现在以下几方面: 2.1泄肝安胃健脾法肝胃之阴未亏,肝阳亢逆犯胃克脾者,用药宜远柔用刚。“肝用宜泄,胃腑宜通”“泄肝如吴茱萸、椒、桂,通胃如半夏、姜汁,姜附加益智、枳、朴等,则兼运脾阳。故大半夏汤、附子粳米汤、进退黄连汤、泻心法、治中法、温胆等汤是也。”张景岳言［2 ］:“五脏之邪,皆通脾胃,如肝邪犯脾者,肝脾俱实,单平肝可也。”其所泄、所平之肝邪,乃指肝风、肝火、肝气、肝寒等邪。针对肝火、 肝气,药当取苦味之降,辛气之宣,“泄厥阴以舒其用,和阳明以利其腑”。而肝风,叶氏主张“乃身中阳气之变动”,治疗当宜“甘酸之属”。肝寒者如顾案:脉弦,胃脘痹痛,子后清水泛溢,由少腹涌起, 显示肝厥胃痛之症。药用吴萸(五分)、川楝子(一钱)、延胡索(一钱)、茯苓(三钱)、桂枝木(五分)、 高良姜(一钱)。其中吴茱萸、高良姜散寒以止痛; 川楝子、延胡索行气活血以止痛;桂枝通阳;茯苓健脾扶正,如此配伍,则肝寒得以疏散,疼痛得以终止,泛溢之清水得以化解。 2.2滋养肝胃法肝胃之阴已虚,木火炽盛,风阳扰胃,用药忌刚用柔。养肝则阿胶、生地黄、白芍、麻子仁、木瓜;养胃则人参、麦门冬、知母、粳米等是也。如胡案:经后寒热,气冲欲呕,忽又如饥, 仍不能食。视其鼻准亮,咳汗气短。多药胃伤,肝木升逆,非上焦表病。药用炙甘草、小生地、芝麻仁、 阿胶、麦门冬、白芍、牡蛎。全方由加减炙甘草汤加一味牡蛎组成,一派阴柔滋润之品,无一药辛香苦燥,以奏滋阴熄风之效。 2.3平治之法寒热虚实之象不明显者,则刚柔寒热兼用,如乌梅丸,安胃丸,逍遥散,若四君、六君、异功、戊己,则必加泄肝之品。如张案:脉小弱, 是阳虚体质,由郁勃内动少阳木火,木犯太阴脾土,遂致寝食不适。法当补土泄木。人参(一钱半)、 白术(一钱半)、半夏(一钱)、茯苓(二钱)、甘草(五分)、广皮(一钱)、丹皮(三钱)、桑叶(一钱)、姜(一钱)、枣(二钱)。方用六君子汤健脾化痰,桑叶、丹皮泄肝,共凑补土泄木之效。 2.4注重肝胃,肝病治胃,胃病治肝 《临证指南医案》中肝- 胃相关理论被叶天士运用到大多数疾病的辨治中,是叶天士辨证思路中的重要模式［3］。“肝木肆横,胃土必伤,医治既僻,津血必枯。”“肝为起病之源,胃为传病之所”“治肝不应, 当取阳明”“首宜理阳明以制厥阴,勿多岐也。”方如安胃丸,椒梅汤之类。此外尚需考虑年龄等因素,“病在肝,但高年非伐肝平肝为事,议通补阳明。”脾胃得以健运,则木无可乘之机;肝体肝用得以正常发挥,则无克脾犯胃之虑。 2.5精神疗法该病与情志因素关系密切,病轻者“开怀谈笑可解”。强调应注意开导患者保持乐观情绪,则病去大半。 2.6治疗当分清病