胃食管重建术后吻合口狭窄80例.docxVIP

胃食管重建术后吻合口狭窄80例 1991年1月至1998年6月，共对80例乳腺癌和牙龈炎进行了硬管扩张，占同期治疗吻合口狭窄的84.2%（80.95），共延长了199次。效果如下。 临床资料本组中男76例, 女4例;年龄50~72岁, 平均58.6岁。主动脉弓下吻合者56例;主动脉弓上吻合20例;颈部吻合4例。除1例全胃切除胃空肠吻合外, 其余均为胃食管吻合。全组均用机械吻合器, 扩张199次。除3例使用进口吻合器吻合, 其余均使用上海GI型胃肠吻合器吻合 (31号66例, 28号11例) 。 方法采用日本产Savary食管扩张器, 包括一条前段带弹簧探头直径0.6 mm的金属导丝及7根长70 cm、直径3~15 mm不等的圆形硅胶扩张器。扩张前病人应吞钡摄X线片或行胃镜检查, 了解吻合口的位置、狭窄程度和有无肿瘤复发。根据病情, 选择不同的扩张途径。先置入金属导丝通过狭窄处达胃腔后, 依次用小号至大号的扩张条穿入引导丝逐级扩张。 结果79例扩张成功, 8例病人1次治愈, 63例2~3次治愈, 8例需3次以上治愈, 两次扩张间隔时间约20~30 d。1例因吻合口处肿瘤复发扩张未成功。1例因吻合口成角、炎症水肿, 导丝不能通过吻合口造成首次扩张失败, 经禁食、抗生素盐水冲洗食管1周后, 再次扩张成功。本组无并发症、无死亡。扩张后, 66例病人 (82.5%) 能进普食, 12例 (15.0%) 进半流质食物, 2例 (2.5%) 仅能进流质。 讨论吻合口狭窄是食管癌、贲门癌切除, 胃食管重建术后常见的并发症。发生的主要原因是: (1) 选择吻合器直径偏小。 (2) 病人为瘢痕体质, 吻合口瘢痕狭窄。 (3) 术中胃壁组织包埋过多, 凸入胃腔, 挤压吻合口或位于其下方, 造成不完全梗阻。 (4) 吻合口周围悬吊3针, 往往不在同一个水平面上, 造成胃食管成角过小引起进食梗阻。 (5) 术后吻合口瘘经保守治疗治愈后局部狭窄。 (6) 术中游离食管过长, 切断迷走神经, 吻合后食管下段高压区消失, 食管功能不良。 (7) 术后长期进流质或半流质食物, 吻合口得不到食物的机械性扩张, 导致狭窄。本组吻合口狭窄中由吻合口成角造成的为20例, 瘢痕狭窄34例, 吻合器直径偏小12例, 其他原因7例。 目前治疗吻合口狭窄的方法主要有:手术、微波烧灼、扩张器扩张、放置支架等。我们认为, 扩张器扩张治疗的效果最佳。 硬管扩张器治疗吻合口狭窄有其优越性: (1) 操作简单、安全、并发症少, 易于接受。本组扩张199次, 无死亡及并发症发生。 (2) 适应证广。一般各种狭窄如吻合口成角畸形、不对称狭窄, 吻合口小于0.5 cm者;食管癌、贲门癌晚期引起的狭窄需要扩张后置入支架者;食管化学灼伤后狭窄者等均可适用;心肺功能损害、甚至恶液质病人亦能耐受。 (4) 扩张成功率高, 效果明显。 我们体会, 硬管扩张器的使用根据病情需要可分为: (1) 食管镜引导下扩张:适于吻合口狭窄直径小于0.8 cm者;吻合口成角度者;吻合口直径0.8~1.0 cm, 但成薄弱的向心性狭窄环者;怀疑肿瘤复发者;胃空肠吻合者。 (2) 直接用扩张器扩张或钡餐透视下扩张:适于吻合口狭窄直径0.8~1.2 cm、无成角、无成薄弱的向心性狭窄环者。扩张时应注意: (1) 有严重心肺功能损害, 不能耐受胃镜检查者或由于肿瘤复发引起的吻合口狭窄的病人不宜扩张。 (2) 扩张时应确定金属导丝的弹簧探头通过吻合口狭窄处才能进行扩张。 (3) 操作要轻柔、用力要均匀。 扩张时间最好在发生吻合口狭窄6周以后, 过早扩张容易引起吻合口瘘。扩张效果与狭窄时间无关, 与吻合口成角度及肿瘤复发有关。本组中, 1例病人吻合口狭窄1年, 扩张2次, 随访2年仍进普食。另有2例病人吻合口狭窄分别为2个月和3个月, 由于吻合口成角约90°, 经多次扩张, 其中1例可进食半流质, 另1例仅能进流质。