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积聚机理浅析 《中医内科》将积聚定义为“积聚是腹部积聚或疼痛或肿胀的疾病综合征”，并指出“病因多，病机主要是气滞，导致血液抑郁症”。这里我们强调,积聚病机除与瘀血内结有关外,还有相当一部分是由痰饮内停所致。由于痰饮停积,聚而成块,停于腹内,形成积聚。其症候表现以腹中积块或胀或痛为主症,与积聚概念吻合。 1 关于堆积病因病机的认识 积聚之名,首见于《灵枢·五变》:“人之善病肠中积聚者,何以候之?少俞答曰:皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽,如此则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤。脾胃之间,寒温不次,邪之稍至,蓄积留止,大聚乃起。”《难经》对积与聚作了明确的区别。对五脏之积的主要症状作了具体的描述。并在《难经·五十五难》中指出:“积者,阴气也,其始发有常处,其病不离其部,上下有所终始,左右有所穷处”,分别说明了肠胃积聚的病理过程为脾运不健,邪气停留,乃生积聚,以及积聚的症状特征为部位固定、边界清楚的块。其后张仲景、巢元方等亦重申了《难经》的看法。《金匮要略·五脏风寒积聚病》:“积者,脏病也,终不移。”《诸病源候论·瘕病诸候》:“盘牢不移动者是也,言其形状可征验也。” 就积聚与瘀血的关系,《景岳全书·积聚》:“积之类,其病多在血分,血有形而静也”;《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症》:“气无形,不能结块,结块者,必有形之血也。血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块。”这种看法使《灵枢》较模糊的有关积聚病因病机的认识变得清晰,是对积聚病因病机认识的发展。惜乎后人每囿于此见,即便观察到痰的因素,也脱不开一个瘀字,较有代表性的如《中医内科学》即提出:“脾失健运,以致湿浊内停,甚至凝结成痰。痰浊阻滞之后,又会进一步影响气血的正常运行,形成气机郁滞,血脉瘀阻,气、血、痰相互搏结,而引起积聚。”在治疗时仍强调“积证重活血”,局限了对积聚病因病机的再认识,影响了其相应疗效的提高。 根据积聚定义,举凡病位在腹,按之包块有形,以胀、痛为主症的疾病俱可属之。中医认为,脾胃以其运行、转输津液之功能而参与人体的津液代谢,当脾胃的该功能由于种种原因失常时,则会造成津液停聚,变为痰湿之邪。津液与血液一样,是一种有形的液体物质,由其变生的病理产物,亦可与瘀血内停一样,停积为“有形”的积块。朱丹溪即谓:“凡人身,上中下有块者多是痰。”《医原纪略》亦曰:“凡病之有形者,非痰则血。”《金匮要略》于水气病篇指出:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”;“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之”。明确断言,虽是以心下有如盘状大小之坚硬肿块为主症,却并非属瘀血内停,而是由“水饮所作”,故其治疗时亦不用一味活血化瘀之品。从临床来看,中医积聚“主要包括西医的腹部肿瘤、肝脾肿大”等疾病,而由慢性喘息性支气管炎等导致右心功能不全,体循环郁血,出现郁血性肝肿大时,其主症“上腹饱胀,甚至剧烈腹痛”,“肝肿大剑突下较肋缘下明显,质地较软,具有充实饱满感”,符合中医积聚的主症,但因其在应用利尿剂后,伴随着心衰的缓解,郁血性肝肿大往往显著回缩,从治疗学角度证实,此病应属于中医水饮内停范畴。另外部分囊肿性疾病如肝脏非寄生虫性囊肿“囊液清澄,不含胆汁”,“腹部触诊可扪到肿大肝脏或富有弹性的肿块”,多囊肾“囊内液体呈浅黄色或带血色”,“成人型常以疼痛、腹部痞块,以及肾功能衰竭为主要表现”,其中一些病例因从化痰除湿治疗有效,亦说明该积聚证属痰饮。 关于积聚病理因素中痰与瘀的关系,笔者认为,首先痰和瘀皆能独立致积;其次,痰与瘀又可互为影响,联合致病。积聚是一个渐积成病的过程,病程较长,中医有久病入络之说,如前文所引。由于痰凝日久,可使气机不畅,血行受阻,形成痰瘀互结的积聚。如右心衰竭之郁血性肝肿大,当心衰属长期慢性,病程较长时,肝细胞纤维化,可引起心源性肝硬化即可相当于此。此际较单纯属痰饮积聚者病情复杂,症候严重,易生变化,预后亦差。而瘀血作为一个第二致病因素,可引起多种疾病。其中由瘀血内停,气机受阻,致津液不能正常输布,聚而成痰,亦属常见。《金匮要略·水气病》篇有“血不利则为水”的论述;《血证论》亦云:“须知痰水之壅,由瘀血使然”。临床各种肝硬化、肝癌腹水,或肾脏肿瘤“肿瘤较大或压迫输尿管造成肾盂积水、积脓时,腰部饱满可触及块物”,及其他一些有关的疾病,其中的某些证型或某个病理阶段可与此有关。 2 心下坚,大如盘 痰饮积聚的临床表现,可分为一般症状和局部腹内积块特征两方面。一般症状因痰饮随气升降,无处不到的缘故,见症复杂,表现多端。《三因极一病证方论》谓:“或为喘,或为咳,为呕,为泄、晕眩、嘈杂、忪悸、、寒热、疼痛、肿满、挛癖、癃闭、痞膈,如疯如癫,未有不由痰饮之所致也”,难以一一枚举,总以舌苔腻、脉滑为特点。其腹中积块的表现,根据病的不同,差异较大。除了可参考《中医诊断学