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成人期获得性扁平足的治疗 成人接触性扁平足（aafd）是足踝外科手术中常见的疾病。据文献报道, 其发生率为7.1%~32%, 而出现症状的, 即平足症的发生率为0.8%~3.7%。胫后肌腱功能不全 (posterior tibial tendon dysfunction, PTTD) 在AAFD的发生中起重要作用, 当胫后肌腱功能不全时, 其对足内侧纵弓的维持作用减弱或消失, 逐渐出现平足, 同时腓骨短肌的过度牵拉导致前足外展和后足外翻, 进而跟腱止点内移, 腓肠肌和比目鱼肌转变为外翻肌, 平足畸形进一步加剧, 距下关节外翻, 更加重平足畸形, 形成恶性循环。患者逐步出现疼痛、行走困难等严重临床症状。 Johnson、Storm和Myerson将PTTD分为4期:Ⅰ期, 是指胫后肌腱炎, 腱鞘炎;Ⅱ期:胫后肌腱拉长, 足部柔韧性畸形, Ⅱ期进一步细分为ⅡA期 (前足旋前) 、ⅡB期 (前足外展) 、ⅡC期 (后足外翻) ;Ⅲ期:固定性后足外翻、前足外展畸形;Ⅳ期:踝关节内侧结构受损。ⅡB期PTTD病理特点是外侧柱短缩, 导致足舟骨相对于距骨发生外旋, 而且这种外旋不能被后足简单机械移位所代偿, 足外观表现为前足旋前、外展畸形。所以只有延长外侧柱, 才能恢复足跟外翻、前足外展畸形。外侧柱延长的概念最先由Evans于1975年提出, 其具体机制并不十分清楚, 但研究证实该手术能使跖侧韧带、跖腱膜松弛, 且效果优于跟骨内移截骨。外侧柱延长术 (lateral column lengthening, LCL) 主要有两种方法:Evans截骨术和跟骰关节撑开植骨融合术。Evans截骨术是指在跟骰关节近侧10~15 mm处截骨, 并用10~15 mm骨块填充于截骨处。如果患者并发跟骰关节炎, 则于跟骰关节处行撑开植骨融合术来延长外侧柱。 近年来国内外已有不少关于Ⅱ期平足症手术疗效的报道, 经过对这些治疗的回顾与总结, 我们认识到, 平足症的治疗效果很大程度上依赖生物力学的改善, 单纯的软组织重建, 或单一的骨性手术均不能取得较好的疗效, 而应根据情况行软组织和骨性的联合手术, 软组织手术恢复其稳定的支持和动力, 骨性手术矫正其力线, 并为软组织发挥作用提供适当的力学环境。上海市瑞金医院骨科2006年9月至2012年3月采用足外侧柱延长术联合内侧软组织重建术治疗23例ⅡB期AAFD, 均取得了良好的疗效。 1 数据和方法 1.1 外侧柱延长手术 2006年9月至2012年3月采用足外侧柱延长术联合内侧软组织重建术治疗23例ⅡB期AAFD。男12例, 女11例;年龄19~72岁, 平均52.6岁;右足11例, 左足12例。致畸原因:胫后肌腱功能不良。23例患者均行内侧软组织加强手术联合外侧柱延长术。其中内侧软组织加强手术中本组14例行趾长屈肌腱转位加强术, 6例行三角韧带修补术, 3例行跟舟韧带修补术。外侧柱延长手术本组有7例应用的Evans截骨延长法, 3例应用Hintermann截骨延长法。9例应用跟骨“Z”型截骨延长法, 4例应用跟骰关节撑开融合延长法。 患者主诉负重后中足疼痛和肿胀, 自行发现足弓消失, 迈步无力, 12例有跛行, 5例有外踝下撞击痛, 查体时可见不同程度的前足柔性旋前、外展畸形, 足弓消失, 扁平, 后足柔性外翻, 内踝周围沿胫后肌腱走形处压痛, 腱鞘局部肿胀, 多趾征阳性, 单足站立试验阳性。跖屈、内翻的肌力减弱, 背伸外翻肌力正常。患者髋和膝关节正常。赤足行走时足内侧下降明显, 穿带足弓垫的鞋行走时步态改善明显, 患者鞋底内侧磨损大于外侧。 术前X线片测量足弓高度平均3.8 mm、侧位距跟角48.4°±4.8°, 前后位距跟角40.2°±4.9°, 侧位第1跖距角22.3°±4.3°, 跟骨倾斜角9.8°±2.2°, 距舟覆盖角12.8°±2.6°。前后位及侧位CYMA线断裂。超声、MR检查显示胫后肌腱肥厚、囊性退变或完全破裂。 1.2 病、喷烟及糖尿病史 患者入院后详细询问病史, 有无周围血管性疾病、吸烟史及糖尿病史等。积极控制胫后肌腱炎症, 抬高患肢, 制动, 待患足肿胀消退, 局部皮肤、软组织情况稳定后实施手术治疗。 1.3 跟鳌关节撑开融合手术 麻醉 (其中18例全身麻醉, 5例连续硬膜外麻醉) 满意后消毒铺手巾, 取仰卧位, 同侧臀部下垫沙袋、大腿垫使髋关节微屈、内收、内旋, 膝微屈。助手站在外侧边, 应用止血带, 皮肤消毒到膝和髂嵴。沿足内侧胫后肌腱走形切开胫后肌腱腱鞘。探查胫后肌腱损伤情况, 若变性严重, 予以切除。若变性不严重仅为肌腱撕裂, 则修补韧带。探查趾长屈肌腱, 备用。探查内踝三角韧带及跟舟韧带;在跟骰关节表面近端做5~7 cm长切口。解剖保护腓骨肌腱和腓肠神经, 保留关节囊, 向上拉开