气管隆突肿瘤在不同麻醉方式下的腔镜手术体会--刘君.pptxVIP

• 气管插管麻醉VATS气管隆突切除重建术 • 自主呼吸麻醉VATS气管隆突切除重建术 • 分段麻醉VATS气管切除重建术 (2014.10) (2015.06) (2016.11) 手术指标 插管组(14例) 手术时间,min 258.8±93.3 气管重建时间,min 51.2±21 45(25-90) (12例) 隆突重建时间,min 86±5 86(81-91) (2例) 术中出血,ml 58.9±59.5 淋巴结个数 12.3±6.9 切除长度,cm 2.6±1.5 R1切除 3 气管插管VATS气管隆突切除重建术 14例 气管插管VATS： 12例 气管重建 + 2例 隆突重建 气管插管VATS气管隆突切除重建术 • 病例选择 • 切口设计 • 术区暴露 • 技术难点 病例选择 • 心肺功能 • 术前评估: PET/CT, 纤维支气管镜多点活检 • VATS下可切除病灶: ≤4cm,良性病灶/低度恶性病灶/如为 高度恶性肿瘤需谨慎排除远处转移 切口设计 • 左侧卧位 • 3孔为主： 1.10mm观察孔, 7th肋间-腋前线; 2.4cm主操作孔, 4th 肋间-右前侧胸壁; 3.10mm副操作孔, 7th 肋间-腋后线; 4.台上支气管插管：可经主操纵孔/新增一10mm操作孔(白箭头) 术区暴露 • 分离奇静脉 • 沿上腔静脉分离纵隔胸膜至胸膜顶 • 游离气管下段及双侧主支气管 • 注意保护支气管动脉和迷走神经 • 彻底清扫气管旁淋巴结 • 解剖并悬吊右喉返神经 • 硅胶管固定气管及双侧支气管 台上气管插管 • 术前纤维支气管镜下烧灼 • 连续缝合 • 早期多为台上气管插管 • 高频通气(HFJV) (i) 气管切除重建术 技术难点 (ii)隆突切除重建术 技术难点 • 台上支气管插管与 (i)相似 • 吻合管颈不匹配：缝合缩小/主动脉打孔器扩大 气管插管VATS气管隆突切除重建手术的缺陷 术中需三次插管(术前麻醉、吻合前、吻合后) ，气道损伤大 插管过程中可能会造成肿瘤出血、脱落，甚至有造成窒息的风险 术中对于肿瘤位置无法准确定位，需切开——定位——切开 吻合过程中，由于气管插管的存在而暴露不满意，且易绕线 由于术中气管插管以及使用肌松药，术后患者康复较慢 12 * 手术方式 病例数 比例 (%) 肺大疱切除术 553 27.1 肺活检 159 7.8 楔形切除术 407 20.0 纵隔肿瘤 201 9.9 肺叶切除术 681 33.4 袖状切除术 13 0.6 气管、隆突重建 18 1.2 自主呼吸VATS：2011年~至今 2011年7月~2016年12月：完成2040例；中转率： ＜ 2% 手术指标 自主呼吸组(18例) 手术时间,min 172.7±61.9 气管重建时间,min 28.9±15.9 22.5(10-70) (n=14) 隆突重建时间,min 40.8±6.8 40(32-51) (n=4) 术中出血,ml 36.1 ±23.5 淋巴结个数 14.6±11.4 切除长度,cm 2.5±1 R1切除 1 自主呼吸VATS气管隆突切除重建术 18例 自主呼吸VATS： 14例 气管重建 + 4例 隆突重建 自主呼吸VATS气管隆突切除重建术 • 病例选择 • 优势 • 麻醉管理 • 注意事项 • 允许性高碳酸血症 自主呼吸VATS病例选择 • 入选标准： ASA I-II BMI 25 • 排除标准： 呼吸睡眠暂停 气道分泌物较多 Ⅰ/Ⅱ型呼吸衰竭 自主呼吸优势 隆突重建 气管重建 麻醉前管理 • 术前内镜下烧灼，离手术≤2周 • 硬外麻醉：左侧卧， T5-6向头端置管 3 cm ，Ropivacaine， • 静脉诱导： Sufentanil ，Propofol (TCI) • 意识消失后，置入4号喉罩，自主呼吸 • 麻醉维持： Propofol ，Dexemedetomidine • BIS监测： 40-60 麻醉方案 自主呼吸(静脉镇静镇痛+喉罩) 自主呼吸(硬膜外+静脉镇静+喉罩) 术中气道管理 经喉罩用纤支镜： • 1.气管表面局麻药喷洒 • 2.定位肿瘤切除范围