自主呼吸VATS麻醉常见问题及典型---陈磊.pptx

自主呼吸VATS麻醉常见问题 及案例分享 1 手术通知单 • 王X 男 43岁 • 诊断： 1、右肺多发结节 • 拟行手术：胸腔镜下右下肺楔形切除， 必 要时右下肺癌根治术 术前访视 • 王X 男 43岁 58kg 170cm • 因“喉癌术后6+年，发现右下肺结节2+年” 入院 • 既往史： 乙肝20+年。 2010年9月在“中山 大学附属第一医院”喉癌根治术，术后放 疗33次。 1、喉癌术后改 变。 2、右下肺前基 底段结节影，不 能除外转移瘤。 3、右上肺前段 胸膜下小结节。 术前访视 • CT： 术前访视 • 喉部MRI： 1、全喉切除术后改变，局部未见肿瘤复发。 2、原喉腔位置、咽部、舌根部软组织多发 片状异常信号影，考虑治疗后改变。 3、双侧上颌窦少许炎症。 • 实验室检查： 血RT、凝血、肝功、生化等均正常 • 查体： 一般情况好， 心肺功能好。胸骨 上窝可见一瘘管开 术前访视 口。 气管插管全麻 用什么管？ 怎么插管？ 武汉大学学报(医学版)2015;36;(3)455-457 武汉大学学报(医学版)2015;36;(3)455-457 维持 • Propofol • Remifentanil • Dexemeditomidate 诱导 • Midazolam • Propofol • Sufentanil 麻醉诱导及维持 • Lidocaine(trachea) 过 程 • 手术：右上肺右下肺楔形切除术 • 手术时间： 45min • 麻醉时间： 1h25min • 预后：术后清醒安返病房 肺涨着怎么做？ 术中呛咳怎么办？ • 术者动作轻柔 • 肺表面局麻药喷洒 • 胸内迷走神经阻滞 高碳酸血症 低氧血症 • PaCO2 =55 ~ 65mmHg • PaO2 ≤ 80mmHg 中 转 • 原因——低氧血症、手术方式的改变 、出 血和分泌物增加、血流动力学不稳定。 • 沟通——与外科医生合作沟通。 • 行动——为病人安全果断选择正确的措施。 几个病例分享 Case1 手汗症 • 是一种原发性局部多汗症，因支配双手汗 腺分泌的胸交感神经活性过高所致 • 手汗症的手术治疗: 电视胸腔镜下双侧 T2~T4交感神经干 切断术 • 过去： 双腔支气管内插 管全身麻醉。 • 现在： TIVA 麻醉方式 预后 • 手术15-30min，术后不留置胸管。 • 术后2-4小时，自行活动饮食。 • 手术当日或术后1天出院。 • 肺楔形切除术 • 肺大泡切除 • 肺活检术 • 纵隔肿瘤(后纵膈) • 漏斗胸 相似病例 Case2 • 女，18岁 • 因“重症肌无力2年”入院 •现病史： 2年前外院诊断为“重症肌无力 (全身型) ”，多次行免疫抑制剂、血浆 置换治疗，期间曾因发生“肌无力危象” 行呼吸机辅助支持治疗， 目前长期口服泼 尼松+溴吡斯的明，病情较稳定，但四肢肌 力仍然较差。 体 格 检 查 •身高158cm，体重60Kg ，BMI 24Kg/m2。 • 张口度：约3横指，甲骸间距约6cm，头后 仰度可。 •无呼吸及吞咽困难，左上肢肌力3级， 右上 肢以及双下肢肌力4级。 • CT：前中上纵膈密影， 考虑胸腺未完全退 化或增生。 • 肺功能：重度限制性通气功能障碍。 术前诊断：重症肌无力(全身型) 拟行手术方式：胸腔镜下胸腺扩大切除术 • T6-7硬膜外穿刺，平面达T2-T10 • 依托咪酯+瑞芬太尼+右美托咪定， LMA置入 • 麻醉维持 ： 依托咪酯 8-12ug/Kg/min 瑞芬太尼 0-0.03ug/Kg/min 右美托咪定 0.5-1.0ug/Kg/h • 患者苏醒迅速，停药10min呼之可睁眼，即 自行吐出喉罩，可进行正常交流。 • 返ICU观察一天，未见明显并发症，转回普 通病房。 • 肌力轻微改善， 15天后出院观察。 • 3月后复查，肌力明显改善。 • 6月后复查，肌力基本恢复， 可以正常上学。 相似病例 Case3 Case3 苯磺酸顺式阿曲库铵皮试 10min • 2016年5月26日转入我院，每日咳少量血痰， 量少，每日4-5次，共约10-20ml，我院诊 断“右上肺空洞性结核并真菌球”,CT提示 空洞无液平，计划拟行“VATS下右上肺叶 切除术”。 • 依托咪酯乳剂( — )， 但病人有心悸、喉咙 紧束 • 肝素钠(+) • 利多卡因( — ) • 罗哌卡因( — ) • 中长链丙泊酚 (+++) • 力月西( — ) • 顺苯磺阿曲库铵(+++) • 舒芬太尼( — ) • 罗库溴铵(+++) 我院药学部药物皮内试验结果如下 麻醉实施过程 • 药物及