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浅谈五脏乘辱传变 掌握五脏穴的传播，对医生在临床上分析发病机制、评价转归、辩证法、用药等具有指导作用。《素问·五运行大论》云:“气有余, 则制己所胜而侮所不胜, 其不及, 则己所不胜侮而乘之, 己所胜轻而侮之。”“乘”, 即乘虚侵袭的意思, “侮”, 就是恃强凌弱, 相乘, 即相克太过, 相侮, 是相克的反向, 又叫“反克”, 乘侮传变是指脏腑疾病发生相克太过或反克关系的病变。《素问·玉机真脏论》说:“五脏相通, 移皆有次, 五脏有病, 则各传其所胜。”根据五脏乘侮传变规律, 笔者以肝病为例, 浅谈其乘侮传变证治及选方用药的体会。 1 疏肝、健脾以养肝 临床多称肝郁脾虚或肝脾不和。因肝属木, 脾属土, 肝所胜者为脾, 临床中若肝郁气滞的病人, 肝失疏泄则致脾胃的运化失调。症见:胸胁胀满窜痛, 同时并见腹胀, 食少纳呆, 呕恶, 泛酸或腹痛泄泻等肝郁脾虚, 肝木乘脾证, 治疗则重在疏肝, 同时亦要注意健脾。用舒肝健脾法, 方选逍遥散疏肝解郁, 养血健脾, 肝气得舒, 胸胁满痛可自然缓解。肝木乘脾若见肠鸣腹痛, 大便泄泻者, 可选用痛泻要方以补脾柔肝。若脾虚明显者, 可酌加茯苓、扁豆、山药等, 健脾化湿;恶心欲吐者可加法半夏、砂仁;气滞加木香、楂曲;反复发作不己者, 可适当加乌梅、木瓜、诃子等酸涩收敛之品, 诸药合用使脾健肝和而痛泻自止。正如“见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾”, 即是此意。 2 清泻肝,清肝郁化火 临床多称肝火犯肺或木火刑金。肝所不胜者为肺, 肺金本能克制肝木, 但由于暴怒伤肝使而致肝火亢盛, 且肺金不仅无力制约肝木, 反遭肝火之克制, 肝气生发太过, 气火亢逆上行, 影响及肺, 肺失清肃, 肝火灼肺伤津, 出现燥热不宁等, 从而导致肝火犯肺的病变, 临床证见胸胁灼痛, 急躁易怒, 面红目赤, 头晕头胀, 甚则咳逆上气, 胸闷气短, 咳喘咯血等木侮肺金的症状, 治则以清肺泻肝为主, 方可选用黄芩泻白散合黛蛤散加减, 药用桑白皮、地骨皮、黄芩清肺泻火, 甘草、粳米化痰止咳, 青黛、蛤壳清肝化痰, 二方合用, 使气火下降, 肺气得以清肃, 咳逆自平。若火热盛加山栀、丹皮;痰多黄稠者, 加贝母、枇杷叶;胸闷气逆者, 加旋复花, 瓜蒌皮;咽干口燥者, 加沙参、麦冬、天花粉等养阴生津。若肝火犯肺之咳喘患者, 症见胸胁胀痛, 失眠, 易惊, 每因情志刺激而诱发, 方可选用五磨饮子随症加减, 开郁降气平喘。肝郁化火较甚者, 加龙胆草、黄芩、栀子等清泻肝火;便结者加大黄通腑降气;失眠者加夜交藤、酸枣仁、远志等宁心安神;易惊者可加生龙骨、生牡蛎潜阳安神。 3 肺热清和气调治 肺主肃降而肝主升发, 二者相互协调, 若在肝气不足时, 肺气偏盛, 相克太过, 治疗时则重在治肺。如肺热炽盛, 肺失清肃, 亦可影响肝失条达, 疏泄不利, 临床中见在咳嗽的同时, 出现胸胁胀满引痛, 头晕头痛, 面红目赤, 不寐等肺病及肝证, 此时应着重治肺, 用清肺法, 肺热清则睡眠自安, 方选清金化痰汤化裁, 清肺化痰, 肃肺止咳。若肝肺气机升降失调, 症见咳喘患者伴有胸胁胀满, 情绪不宁等症, 方可选用四逆散合半夏厚朴汤以疏肝解郁, 降逆平喘。前方以柴胡、白芍、枳实、甘草理气解郁, 疏利枢机;后方用半夏、厚朴、苏叶、茯苓行气解郁, 降逆化痰, 并可酌加苏子、郁金、桑皮理气降逆平喘, 临床效果往往满意。 4 拉加单装,加湿化浊,则从“则见”上看 肝藏血而主疏泄, 脾统血、主运化而为气血生化之源, 若脾气不足, 消化吸收功能不健, 血无生化之源;或脾不统血, 失血过多, 均可累及于肝而形成肝血不足。如脾胃虚寒, 症见腹痛、腹泻等, 继发痉挛拘急而出现脾病及肝证, 治疗时则重在治脾, 用温脾法, 方可选理中汤加减, 温中散寒, 补气健脾, 拘急加白芍、勾藤, 寒甚者可加附子、肉桂, 呕吐者加生姜等, 吐泻止则痉挛拘急随之消失。又如脾失健运, 水湿内停, 日久蕴而成热, 湿热郁蒸;或因脾胃湿热, 郁蒸肝胆, 使肝胆疏泄不利, 均可形成黄疸, 则以利湿化浊为主, 方可选用茵陈五苓散加减。 以上所述, 肝病乘侮传变所发生的病变, 常互相影响, 相乘时亦可发生相侮, 二者紧密相关, 但侧重点不同, 治疗也就各异。肝所胜者为脾, 所不胜者为肺, 若肝气有余时, 则传脾侮肺, 肝气不足时则肺乘脾侮。肝所传所侮之脏多属虚证, 其来乘来侮之脏多属实证或虚中挟实。对被传、被侮之脏腑, 一般则以增强其正常作用为主, 来乘、来侮之脏腑, 一般则以清平或安养为原则, 不能因补而伤彼。熟悉肝病乘侮传变, 举一反三, 也就可掌握五脏乘侮传变的规律, 根据实则不传, 虚则传的规律, 可以测知疾病的轻浅深重, 判断疾病的预后, 确定治疗原则。选方遣药时, 辨别主次轻重, 或独治或兼治, 达