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实按灸源流考述 当被灸的人是烧焦的时，用艾火的热量和热量影响身体，并产生各种治疗效果。作为灸法的一种,实按灸是利用点燃的艾条,间接作用于人体腧穴或者特定部位进行治疗的方法。与温和的熏法及烧灼皮肤、发疮化脓的麦粒灸不同,实按灸在产生温热或灼热刺激的同时,尽可能减少皮肤损伤,因此也更易被患者接受。自明朝初期被发明以来,实按灸分别在制作、操作和临床应用等方面不断改革创新,成为明代灸疗学最突出的成就之一。本文试就其源流及发展脉络进行梳理。 1 按纺、艾、火等病料产生原因 艾灸自出现始便以着肤灸(又称化脓灸)为主要形式,即以大小不同的艾炷直接放于皮肤之上,用温热或灼热刺激表皮,并强调出疮化脓而起效。唐代达到鼎盛,到了宋代,人们开始忌惮使用着肤灸。如欧阳守道《巽斋文集》中《项国秀灸法序》就有“方寸灼其肤而滋一苦尔……固人情所畏惮也”的记载,一些减少灸时痛楚的变革也在发生,如在着肤灸时使用麻醉药等。虽然明代以前仍以着肤灸为灸法主流,但灸法的变革已在孕育之中。 中医传统外治疗法,为实按灸的产生提供了启发。首先是熨法。《灵枢·寿夭刚柔》记载:用蜀椒、干姜、桂心、酒等浸制复层布巾,生桑炭加热熨敷患处,以治疗寒痹。熨法具有以温热开腠理、疏经络,同时挟药气透入的综合效应。其次,到了晋代,《肘后方》出现隔物灸。隔物灸的种类逐渐增多,提示艾火间接作用于肌肤的临床实践不断增加,也为实按灸的产生提供了操作上的准备。第三,艾卷熏法的应用。唐代孙思邈《备急千金要方》(652)卷十八中记载“治嗽熏方:以熟艾薄敷布纸上,纸广四寸,后以硫黄末薄布艾上……以荻(注:似芦苇)一枚如纸长,卷之”,用作熏法的工具———艾卷,为艾条的产生提供了实物模型。 成书于元末明初的《法海遗珠》有“雷霆欻火针”一法,为实按灸的滥觞。原书记载:将道符卷成柱筒状点燃,隔衣按压于“甲马”纸上,用于治疗痈疽发背、无名肿毒及风气流注等疾。因其源于道教而有“雷霆欻火”之名,而类似针具按在体表而命名为“针”,其实质乃是利用燃烧道符产生的灼热,刺激机体而起效。此外,按压本身对穴位的直接刺激,让热力更易于激发经气,通络祛邪;同时,隔物可以避免火焰与皮肤发生直接接触,从而护庇腠理。 由于艾绒质地松软,含气量大,较道符更易于维持燃烧,以“雷霆欻火针”为范式,将道符改为艾条后,实按灸就此成形。明初《寿域神方》记载:“用纸实卷艾,以纸隔之点穴,于隔纸上用力实按之,待腹内觉热,汗出即差”,即是目前最早对实按灸的记载。就艾条实按灸的本质而言,既是一种灸法,也是一种特殊的熨法。 2 中医对艾条实按充药的认识 自明初出现艾条实按灸后,因其操作方式简单易行、临床应用安全有效而逐渐为医疗界所接受。医家在不断积累艾条实按灸的临床经验的同时,也受到当时艾灸理论的影响,对实按灸进行了新的改革探索。体现在含药艾条的出现和方药的改进,制作工艺及操作方式的改良,详细的适应证描述和主治范围的拓展等,最具代表性的是雷火针和太乙神针,分别流行于明、清两代。 2.1 临床各药品以养老保险为适应证 雷火针是药艾条实按灸的肇始。起初的实按灸是使用纯艾条进行灸治,如《寿域神方》。明嘉靖《神农皇帝真传针灸图》(1539)始出现添加药物的实按灸,名曰“火雷针”。随后《古今医统大全》(1556)、《本草纲目》(1578)、《外科正宗》(1617)、《景岳全书》(1640)等,均载有雷火针详细的组方制作、操作及适应证(见表1)。 由表1可见,各家所载雷火针方中大多掺入“麝香、乳香”等熏香类药材,还添加“山甲、没药、川芎、雄黄”等活血散结、疏风通络、解毒消痈之药,但彼此间仍有一定差异。如《本草纲目》使用“草乌、川乌”等以治疗“附骨阴疽”及“心腹冷痛”等寒邪深入病证;《外科正宗》则单用熏香药材以发散“风寒湿毒袭于经络”所致的“漫肿无头”的“附骨疽”;《景岳全书》虽与《古今医统大全》类似,用药多偏于温和,但因前者较后者多用熏香药而可治“风寒湿毒留滞经络”而致“痛肿不散”的病症。 此外,明代医家在雷火针的卷制方法上大致相同,只是在艾条粗细上稍有出入,在操作上则要求灼热力度及灸后效应,与着肤灸相同。《古今医统大全·造雷火针》记载:“自然药气冲入经络,如着肉灸火一同”。雷火针需要患者耐受灼痛感直至艾火熄灭,如《外科正宗》:“将针点着一头对患向纸捺实,待不痛方起针”,并且还提出了“七日后,火疮大发,自取功效”的观点,即需要通过出疮起泡来达到治疗的效果。此后,张景岳开始使用二三层红布相隔操作,以代替隔纸,缓和烧灼热力。 2.2 《药物》及《太乙神针”对艾条的复归 经过明代医家不断改进实按灸的组方、制作及操作方式,进入清代后,成熟完备的实按灸理论体系呼之欲出。康熙年间韩贻丰撰写第一部实按灸专著———《太乙神针心法》(1717),改良实按灸,并命名为“太乙神针”,其较雷火针有较