继发性甲状旁腺功能亢进患者的钙磷代谢异常及临床症状研究进展.docxVIP

继发性甲状旁腺功能亢进患者的钙磷代谢异常及临床症状研究进展 明末甲状腺功能障碍（shp）是一种常见的慢性疾病，受到严重影响。发病机制主要是由于kd的进展，肾脏1.25（h）的血氧饱和度增加，导致甲状腺素（pth）引起的侧支功能障碍。shp患者不仅表现为钙磷代谢障碍和转移性钙化，而且表现为骨骼、关节疼痛和骨骼畸形（如退行性综合征）。甲状旁腺切除术 (parathyroidectomy, PTX) 是目前药物治疗无效的SHPT最常用方式, 但PTX术后低钙血症的发生增加了其治疗难度, 严重的低钙血症会导致低血压、心律失常、抽搐、骨折等, 甚至危及生命。 1 pth对骨折、骨折的长期作用 SHPT患者的骨骼病理改变为成骨细胞和破骨细胞都活跃的高转运骨病, PTX术后全身循环血中PTH骤减, PTH有激活肠道1, 25 (OH)2D3受体导致钙、磷大量吸收的作用, PTX术后随着PTH浓度下降钙吸收明显减少, 血钙水平降低;而骨骼原来的高转运状态受PTH下降的影响, 表现为成骨细胞的骨重建、矿化作用增强, 破骨细胞作用逐渐减慢, 则血及组织中大量钙、磷向骨组织中大量沉积。由于钙的肠吸收减少, 骨沉积加速导致血钙水平骤减, 进而发生低钙血症, 也称“骨饥饿”现象, 通常也合并低磷血症, 主要发生在PTX术后1~2周内, 严重低钙血症是临床急症, 可以导致肌肉抽搐、低血压、心律失常等临床症状, 甚至会危及生命, 需要高度重视防治。 2 ptx后低钙血症的预测因素 2.1 ptx术前alp的变化 碱性磷酸酶 (alkaline phosphatase, ALP) 主要来源于肝脏, 但在生长发育期及存在骨病变时, 升高的ALP主要来自骨组织, 主要由成骨细胞分泌, 骨特异性碱性磷酸酶是反映成骨细胞活性和骨形成的重要、敏感指标。所以PTX术前高ALP水平与患者高转运骨病严重程度密切相关, Walgenbach等报道PTX+自体移植术后的病人, 术前高水平ALP (200 U/I) 的患者比术前ALP正常的患者骨、关节疼痛缓解更快。Tominaga报道PTX术前ALP500 Iu/L者术后易发生低钙血症。Chandran等发现:PTX术后低钙血症的程度和术后瞬间的ALP增加存在强大的相关性, 而不是术前和术后ALP水平的绝对变化, 指出PTX术后ALP的增加是PTX术后低钙血症严重程度的重要的预测因素。 2.2 甲状旁腺神经系统间容易形成低血钙增生 目前甲状旁腺功能亢进的诊断主要依据是检测血清全段甲状旁腺激素水平 (intact parathyroid hormone, i PTH) , 术前i PTH水平越高, 说明患者甲状旁腺功能亢进越严重, 甲状旁腺腺体病理性增生越严重, 则骨吸收程度也越重, 术后骨形成任务更重, 预示着术后需要更多的钙、磷向骨组织中沉积, 进而发生低钙血症。Nakagawa通过对49名PTX+自体移植术后患者48 h的钙补充量与术前i PTH之间的相关性分析发现:术后48 h钙补充量与术前i PTH水平之间存在显著正相关 (r=0.56, P0.000 5) , 所以术前i PTH增高的程度与患者术后补钙量正相关, 应注意对于极高PTH者, 应该术前积极预防补钙, 防止以后发生的严重低钙血症。 2.3 甲状旁腺的全切除+自体移植术 PTX术包括甲状旁腺全切除 (Total PTX, t PTX) 、甲状旁腺次全切除 (Subtotal PTX, s PTX) 、甲状旁腺近全切除术 (Near PTX, n PTX) 以及甲状旁腺全切除+自体移植术 (PTX+autoplantation, PTX+AT) 。通常认为切除的甲状旁腺组织重量与术后的低钙程度相关, Zamboni报道术中切除的甲状旁腺腺瘤重量是原发性甲状旁腺功能亢进患者PTX术后低钙血症的重要预测因子。Brasier指出:PTX+AT术后低钙血症的程度取决于甲状旁腺自体移植物的功能是否存活, 进一步证明了甲状旁腺切除的腺体是否彻底、切除的甲状旁腺重量, 以及移植的甲状旁腺是否存活都会决定着术后低钙血症的程度。 2.4 重建能力会减弱 骨骼的转换, 也称骨重建活动是伴随正常人一生的, 但随着年龄的增大, 尤其在30岁以后, 骨重建能力会逐渐减弱。Goldfarb通过对79名透析的PTX患者的回顾性、单中心研究发现:27.8% (22例) 的SHPT患者发生骨饥饿, 且大多发生于术后18 h之内, 患者年龄 (45岁) 是术后骨饥饿发生的明确危险因子, 这可能与年轻患者骨代谢活跃、骨重建旺盛相关。 2.5 ptx术后补充的钙量与患者纤维性骨炎的严重程度 SHPT患者的骨骼代谢状态是成骨和破骨细胞都活跃骨吸收增加的高转运性骨病, 组织学上表现为纤维囊性骨炎。Tak