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急性胰腺炎低血钙发生机制的研究进展 急性胰腺的血清钙水平的降低与预后密切相关。低血钙水平与疾病的严重程度呈正比，血清钙水平对预后评价有重要意义。目前对急性胰腺炎低血钙发生机制仍不完全清楚。国外许多学者先后提出了皂化理论、低白蛋白血症、钙内环境稳定调节及游离脂肪酸增加等学说, 试图解释低钙血症的复杂病理生理改变。 一、 急性胰腺损伤 Edmondson和Fields1942年首先提出此学说, 即大量的钙被胰腺周围的脂肪坏死区域脂肪酸结合产生“皂化作用” (Saponification) , 并在大鼠动物实验中得到证实。然而, Edmondson等在重症急性胰腺炎死亡病例的尸检中发现, 沉积在脂肪坏死区域的全部钙含量不及2 g, 临床治疗中尽管输入大量的钙 (每日超过2 g) , 仍难以纠正急性胰腺炎的低钙血症, 储存在骨组织中的大量钙若能正常释放入血, 则足以补偿损失在皂化中的钙。在用自身胆汁胰管注射建立的狗急性胰腺炎模型中, 出现胰腺坏死伴有明显的低血钙, 但可以不出现腹膜后广泛的脂肪坏死。所以, 皂化作用是急性胰腺炎腹膜后及胰周脂肪坏死的病理表现, 与低钙血症不完全成正比。 二、 血钙离子下降 急性胰腺炎特别是重症急性胰腺炎患者白蛋白的大量丢失和消耗常常伴有明显的低蛋白血症。约有一半的循环钙与白蛋白结合。急性胰腺炎时, 白蛋白丢失在第三间隙中, 血钙也随之下降, 如果低蛋白血症得到纠正, 大多数患者血钙可恢复正常。但McMahon等提出不同观点, 当低蛋白血症纠正后, 病情严重的患者仍继续存在明显低血钙, 如果低血钙是由于大量蛋白结合钙伴随白蛋白丢失而产生的话, 总血钙的丢失要比钙离子丢失更为显著。实际上, 急性胰腺炎时钙离子和总血钙都显著下降, 而且钙离子下降持续时间比总血钙下降的持续时间长, 病情危重和死亡病例常伴有显著的血钙离子下降。在狗急性胰腺炎模型中发现, 48 h之前血清白蛋白没有显著改变, 在总血钙和血钙离子显著下降之后, 才出现血清白蛋白的下降, 所以血钙的下降不是白蛋白的作用或仅是白蛋白的间接作用。 三、 血钙和钙离子的内源性调节 1. 骨组织结构的变化 (1) PTH水平升高:许多学者发现急性胰腺炎患者血PTH水平明显升高。Hauser等发现急性胰腺炎患者血PTH升高两倍。1.25 (OH)2D3也明显升高, 血钙离子显著下降, 血钙并未随PTH的升高而升高。说明甲状旁腺能有效地应答, 但骨钙却不能有效地释放, 推测可能为脏器的低灌注, 骨组织不能对PTH刺激起反应, 骨钙动员受抑制所致。有人观察到, 重症急性胰腺炎患者急性期伴有骨髓广泛的脂肪坏死, 出现不正常的钙化区。骨组织结构的变化, 可以对骨钙的释放有影响; (2) PTH相对不足:有些急性胰腺炎患者, 血中的PTH水平正常, 低血钙不能刺激PTH水平升高。Robertson等报道一组血PTH水平正常的急性胰腺炎患者, 静脉使用牛甲状旁腺提取物后, 能明显升高血清钙离子, 增加尿CAMP含量; (3) 低PTH水平:有学者发现, 急性胰腺炎患者血PTH水平较正常人低, 因而认为急性胰腺炎的低钙血症是由于低PTH所致; (4) PTH降解增加:Hermon Taylor等发现血中α2-微球蛋白胰蛋白酶复合物 (α2-macroglobulin-tripsin complex) 能迅速地从血浆中清除具有生物活性的内源性PTH, 可能是低血钙的重要原因。但McMahon等认为没有证据显示急性胰腺炎患者PTH降解增加。 尽管急性胰腺炎患者PTH水平高低报道结果不一致, 但更多学者认为, 急性胰腺炎患者PTH是升高的。新近开发的完整PTH免疫放射方法采用两部位免疫放射方法来检测完整PTH, 避免了对PTH分解片段的干扰而使结果更为准确。Mckay等用此方法检测41例急性胰腺炎患者, 血PTH水平均显著升高, 病情重有并发症者升高更明显, 轻型急性胰腺炎患者PTH处于较低水平。Imrie等也有相似报道, 89例急性胰腺炎, 每日检测PTH, 大多数患者升高, 持续3 ～ 4 d后开始下降, 升高最显著的7例中有6例死亡, 持续低PTH伴正常血钙患者, 无死亡。 2. 降血钙治疗血钙 胰高糖素分泌增加和降钙素升高能引起低钙血症。胰高糖素升高常出现在急性胰腺炎起病初期, 可使血糖升高, 血钙降低。对正常人使用胰高糖素后能降低血清钙, 对伴有明显甲状旁腺亢进患者, 也能降低血钙。胰高糖素通过促进降钙素释放或抑制骨吸收, 以降低血钙。Canale等也观察到在急性胰腺炎降钙素达高峰时, 血钙下降最显著, 低血钙发生之前, 降钙素已明显升高, 而且能维持数天。 也有学者观察到相反结果, Robertson等认为胰高糖素和降钙素的改变与血钙离子变化无关, 外源性胰高糖素不