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神经监测技术在喉返神经损伤中的应用 喉部反神经损伤是甲状腺手术中最严重的并发症，患者的生活质量下降，甚至危及生命。如何规避喉返神经损伤, 一直是外科医生探索的课题。甲状腺术中常规识别喉返神经是喉返神经保护的金标准。但即使外科操作标准化, 国内文献报道喉返神经损伤发生率0.3%~18.9%, 仍然较高, 而且不同医生间差别较大。近年来, 术中神经监测 (intraoperative neuromonitoring, IONM) 在欧美国家广泛使用, 术中快速定位喉返神经, 甄别解剖变异, 特别是在复杂甲状腺手术中提示风险操作, 降低神经损伤率, 成为喉返神经保护的有效辅助手段。本文将对此项技术的原理及临床应用做一阐述。 1 鹤嘴神经监测的技术原则 1.1 “神经损伤点”的定位 喉返神经监测技术原理 (图1) , 基于喉返神经含有运动神经纤维, 在术中应用探针 (A) 直接刺激喉返神经, 喉返神经传递电刺激, 使支配声带肌产生肌电信号, 通过气管导管表面与声带接触的电极 (B) 接受肌电信号, 神经监测仪显示肌电波形并发出提示音 (C) 。如探测点至神经支配肌肉端功能完整, 可引起声带肌电反应;喉返神经受损, 声带肌电信号明显减弱, 通过分析声带肌电信号波形、波幅、潜伏期变化, 监测神经功能状态。部分肌电信号消失也可能归咎于设备连接失误。 喉返神经损伤点远端, 仍能与声带肌、外围监测系统形成电生理环路, 产生肌电信号;而损伤点近端探测时, 电流无法跨越神经损伤点, 导致支配肌肉接收不到电流刺激, 无法诱导肌电信号。根据以上表现, 定位肌电信号发生变化的位置, 即为神经损伤点。限定神经损伤位置, 便于快速查找分析损伤原因, 及时处理喉返神经损伤。由此可见, 术中评估喉返神经功能时神经探测点一定选择神经显露区域最近段, 以免遗漏神经损伤点, 或者选择间接监测方法。 1.2 迷走神经肌信号 间接监测是基于喉返神经起源于迷走神经, 术中探测迷走神经时, 刺激电流可通过其下游喉返神经全程, 比较操作喉返神经前与全部操作结束后的迷走神经肌电信号, 比直接探测喉返神经预测术后声带麻痹更加有效。所以, 在神经监测最初探测迷走神经信号是关键一步, 因此在神经监测指南中被定义为核心步骤的第一步。笔者对120支喉返神经肌电信号进行统计分析, 发现喉返神经信号略高于迷走神经信号, 两者具有显著的相关性, 以线性相关为主, 为通过迷走神经肌电信号评估喉返神经功能提供理论依据。 1.3 喉返神经多次刺激 连续监测方法即在某些喉返神经高风险操作区, 短时间内连续探测神经, 同步进行手术操作, 实时对比肌电波形变化, 及时发现神经损伤前肌电波形的变化, 预警风险操作, 提高神经损伤识别敏感性。连续监测中发现神经肌电信号降低50%以上, 即应停止操作寻找损伤原因。动物实验证实, 应用手持电极持续发放刺激平均时间38 min, 不会影响喉返神经电传导。但临床经验并不推荐甲状腺术中长时间使用以上方法连续监测, 避免声带疲劳或其他潜在危害。近年随着神经监测设备的不断升级, 结合迷走神经判断喉返神经功能的优势, 新推出迷走神经连续刺激电极, 术中直接置于迷走神经表面, 不影响手术操作, 每分钟2次的频率, 连续释放神经刺激信号, 当喉返神经肌电信号50μV时发出报警信号。同时不影响应用传统探针在喉返神经表面探测肌电信号, 连续监测可在肉眼识别前通过肌电信号变化提示早期神经损伤, 尤其对于发现非肉眼可见的喉返神经功能损伤具有较高的敏感性。 1.4 喉返神经检查 非返性喉返神经解剖特殊, 是罕见的喉返神经变异, 损伤率高达33%, 喉返神经损伤多半由非返性喉返神经变异引起, 以往外科医生很难预测此类解剖变异。喉返神经因源于迷走神经后下行, 右侧绕锁骨下动脉, 左侧绕主动脉弓后返行入喉而得名。非返性喉返神经从迷走神经颈段发出后直接入喉, 丧失正常返折走行。非返性喉返神经与喉返神经走行上的根本差异, 为非返性喉返神经术中神经监测提供了2个信号空白点, 即甲状腺下极下方喉返神经常规显露位置和甲状腺下极水平迷走神经探测区。通过解剖喉返神经前分别探测2个信号空白点即可推测喉返神经变异, 简单快捷、科学准确、事半功倍。 1.5 术中神经监测 电刺激与肌电反应之间存在剂量-反应关系。术野无血直接探测喉返神经时, 0.3~0.4 m A开始诱发刺激反应;提高刺激电流到0.8 m A, 肌电信号波幅达到峰值;继续增加电流, 肌电信号不会进一步上升, 故术中常规刺激电流设定为1 m A。将刺激电流增加到2 m A时, 肌电信号峰值不会升高, 但会增加刺激探针周围的电刺激传播范围。术中神经监测在未解剖显露喉返神经前, 即可预测喉返神经变异, 97%的病人可应用2 m A刺激电流在喉返神经表面结缔