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低转化性肾性骨病治疗研究进展 随着终末期肾脏（esr）组成的变化和研究成果的深化，以及含钙磷结合剂、活性维生素d的广泛应用和高钙透水的影响，甲状腺功能降低，肾低度骨病的发生率显著增加。分别为血液透析患者、膜透析患者和非透析患者的15.70%、40%100%和23%48%。由于pth的过度抑制，低度骨病的骨形成率和重传染率降低，钙的缓冲能力和额外钙负荷能力降低，即骨重建能力降低。因此，很容易导致异质化，增加心血管疾病的发病率和死亡率。现将低转化性肾性骨病的治疗研究进展综述如下。 1 低转化性肾性骨病增多的主要原因 1.1 pth的转运和用量 慢性肾衰竭患者需要比正常人更高的PTH水平, 才能维持骨形成率及成骨细胞的活性。PTH相对不足是影响骨骼重建和骨转运的重要因素。成骨细胞PTH受体数量减少和敏感性下调, 这使得即使PTH水平正常, 骨转运仍降低。近期许多研究显示由于VDR的基因多态性, 在肾功能损害患者中对不同水平的PTH皆起着重要作用。过高的VDR下调成骨细胞中的PTH受体, 从而影响PTH在骨重建中的作用。但是, 过低或者缺失VDR, 也将影响成骨细胞的生成, 导致低转化骨病。 1.2 结果分析和讨论 近期低转化骨病增加较快, 很大程度上与医源性因素有关。如活性VitD过多使用, 钙剂摄入过多 (含钙磷结合剂、高钙透析液) , 糖皮质激素使用, EPO广泛应用和铁的聚集、转铁蛋白增加、使之与铝结合增加, 沉积于骨矿化前沿, 甲状旁腺切除手术等。其中主要的原因是应用传统的试剂盒测定iPTH值与实际水平差异有统计学意义, 使得临床医师对透析患者甲状旁腺激素水平以及继发性甲旁亢发生率的过高估计, 导致临床医师对判为甲旁亢患者的过度治疗, 进一步加重相对性甲状旁腺功能低下的发生和发展。临床上骨化三醇能引起高钙血症, 因此如果使用过多、时间过长, 高转化骨病会转化为低转化骨病。许多流行病学发现在低转化骨病中, 钙离子高于其他类型骨病, 含钙磷结合剂不合理使用及高钙透析更会加重这个过程。实验还表明血磷也可通过直接作用甲状旁腺细胞, 调节PTH的合成与分泌, 血磷过低, 骨矿化受阻, 因此控制低转化骨病中的血磷在合理范围非常重要。过高或过低的血磷都会使VitD生成减少, 导致甲状旁腺功能减退。尽管铝中毒骨病目前已得到很好控制, 但在某些发展中国家血透患者中还发现锶中毒、氟中毒、锌中毒与骨软化相关, 高血镁也可以抑制PTH, 这些因素多数与透析用水有关。 1.3 正常女性骨流失加速阶段 高龄患者的低转化骨病, 除去尿毒症疾病本身的影响因素外, 主要与机体老化和性激素减少相关。由于性激素减少, 导致成骨细胞和破骨细胞生成数量减少, 骨形成和重吸收功能下降, 增加成骨细胞凋亡, 加速机体老化引起低转化性骨病。雌激素对骨形成和重吸收作用远远强于雄激素, 其机制尚未完全明朗。它可以通过自身或其他因素抑制成骨细胞凋亡。因此, 正常女性骨流失加速阶段早于男性约10年, 常发生在更年期, 而男性常在70岁后。机体老化导致骨形成减少还与生长激素活性降低, Klotho基因表达下调, 以及Wnt减弱等有关。 1.4 苯甲酸对骨重吸收的抑制作用 在CKD患者中, 代谢性酸中毒不仅可以直接刺激骨钙释放, 增加PTH对骨钙的敏感性, 还可以通过抑制成骨细胞功能和增加破骨细胞活动来刺激骨重吸收增加。酸中毒可以促进骨盐溶解使更多的磷释放到细胞外液。酸中毒还可以干扰1, 25 (OH)2D3的合成、抑制肠道对钙磷的吸收, 促进低转化性骨病的发生。 1.5 糖尿病中pth的发现和治疗 高血糖及胰岛素缺乏抑制PTH分泌, 进一步的蛋白糖基化终产物调整骨基质蛋白改变了造骨细胞对荷尔蒙及细胞素的敏感性。研究发现糖尿病可以直接损伤成骨细胞来减少骨含量, 并通过抑制PTH分泌和增加骨胶原的AGE调节来减少骨转运和降低骨质量。AGE增加可诱导成骨细胞凋亡。在非肾脏损害的糖尿病中, 由于血糖控制不佳, 常存在低钙和低PTH。另外, 还有学者认为在糖尿病肾脏病中, 除了肾功能损害外, AGE、胰岛素、IGF-1、慢性炎症和免疫损伤也直接或间接增加对骨损害。 2 pth的体外分离或采用低钙透析液治疗 低转化性肾性骨病的治疗主要集中在减少钙剂和维生素D负荷, 避免对PTH的过度抑制, 保存PTH活性。主要措施包括停用含钙的磷结合剂、使用低钙透析液以及减少或停用活性维生素D治疗等;改善营养状况;减少铝的摄入, 如停止使用含铝的磷结合剂, 透析中应用反渗水, 必要时应用去铁胺治疗等。 2.1 低血钙透析治疗capd的临床效果 高钙血症是引起低转化骨病的主要医源性因素。很多研究表明控制高钙血症, 可以改善骨转运, 提高骨生成率, 并可减少相关的血管钙化。透析过程中钙的扩散依赖于血清钙浓度和透