细菌感染的抗生素治疗.docxVIP

细菌感染的抗生素治疗 1928年，自flam发现青霉素以来，抗感染药物的开发取得了很大进展，细菌感染病得到了有效治疗和控制。但近年来由于广谱抗生素的不合理应用,导致细菌耐药和对人体微生态平衡的破坏; 又由于临床选用药物不当、忽视药物的药代动力学因素对药效学的影响,常造成临床抗菌治疗失败。我国是世界上抗生素不合理使用较为严重的国家之一,耐药菌引起的医院感染人数已占到住院感染患者总人数的30% 左右。大肠埃希菌对环丙沙星耐药性已居世界首位。因此,有专家预言,我国有可能率先进入“后抗生素时代”,亦即回到抗生素发现之前的时代。为了提高抗菌药物的治疗效果,减少细菌抗药性的产生,必须大力倡导合理用药的重要性。 1 药物敏感性检测 细菌性感染的有效治疗很大程度上依赖于病原微生物的分离及对药物敏感性的测定。临床上要尽可能采集到各种感染标本送做细菌培养及药物敏感性试验,即使已使用抗菌药物治疗,也要收集标本送病原学检查。 1.1 耐药基因的检测 在临床微生物学检验方面,自动化、电脑数码化、DNA直接测序和比对( DNA芯片) 、基质辅助激光解吸附飞行时间质谱( MALDI - TOFMS) 等技术的发展,及时准确的病原学诊断已不再困难。限制性内切酶、DNA杂交、测序和扩增技术的应用,使某些不能培养、培养需很长时间和特殊条件的微生物引起的感染性疾病的基因诊断成为可能。 病原微生物培养阳性率低［2，3］,可能与医院微生物室设备及专业人员配备不足有关。为提高细菌培养阳性率,应按照《抗菌药物临床应用指导原则》在用抗菌药物前,首先留取血、痰、尿等各类标本送检,及时接种。对于可能存在苛养菌感染的标本应同时接种特殊培养基及/或同时在特殊培养条件下培养。 1.2 抗菌药物的品种 正确的药敏试验结果对临床抗菌药的选择具有重要的指导意义,首先应注意药物组合选择的正确性。临床常用的抗菌药有近200 种,药敏试验没必要也不可能包括每种抗菌药,所测试抗菌药物的种类是根据细菌对抗菌药的敏感性及临床可能选用的药物而确定的,同类药物通常只选1 ~ 2 个代表品种。目前我国抗菌药的药敏试验遵照美国临床实验室标准化研究所/临床实验室标准化委员会( CLSI/NCCLS)文件进行,CLSI对各种细菌的药敏试验中宜测试的药物品种进行了推荐［4］。但在临床会诊工作中发现一些医院在细菌药敏报告中药物种类的选择不科学,这对抗菌药物选择的指导作用大大下降。 1.3 传统的检测方法 病原微生物的培养及药敏试验的周期较长,等到结果出来再出报告,对一些危重患者来说可能会丧失抢救时机。因此建立危重病人三级报告制度,及时指导临床用药是十分必要的。如血培养,在报警提示细菌生长时首先进行涂片染色,将涂片结果通过网络( 或电话) 报告; 然后在分离培养的同时做初级药敏试验,次日报告初步培养结果和初级药敏试验结果; 最后通过标准的试验方法进行鉴定和药敏试验,再将最终的鉴定及药敏结果进行报告。临床医师可通过网络( 或电话) 及时获取检测结果,作相应的抗菌药物调整。除用自动化或半自动化仪器进行临床标本的检测,一些基本的检测手段如涂片革兰染色,对细菌培养阴性的患者选择抗菌药物也具有重要的参考意义。有报道社区获得性肺炎患者的合格痰标本涂片阳性者中82% 细菌培养获得了病原菌［5］。 2 抗感染治疗遇到的困难 多重耐药菌株的出现可导致抗感染治疗失败、患者往院天数延长、医疗费用增加和死亡率的上升,使临床抗感染治疗遇到前所未有的困难。监测内容包括细菌耐药趋势、耐药机制与耐药趋势的关系、抗菌药物使用与耐药趋势的关系、抗菌药物处方和感染转归监测等。 2.1 细菌耐药机制的研究 细菌耐药机制主要有以下几种: 细菌水平和垂直传播耐药基因的整合子系统; 细菌可同时产生多种水解酶和修饰酶; 细菌膜基因改变而形成的外排泵出系统; 细菌生物膜的形成; 细菌使药物作用的靶位改变等。因此分析研究细菌耐药机制、耐药基因的传播与转移,掌握细菌耐药性的变迁,以减少耐药性的产生已成为一个重要的课题。细菌耐药机制复杂,多种耐药机制可协同作用,因此仍需对许多问题,如整合子系统还有许多未知的基因、质粒介导的Amp C酶的特性、产酶基因的结构和功能、药物作用靶位及突变方式的差异、主动外排泵出系统的地位、碳青霉烯酶的产生等进行深入的研究,为临床合理用药及探讨防止细菌耐药的途径提供依据。 在临床微生物实验室,主要依赖细菌的耐药表型来推测细菌的耐药机制,准确的耐药机制检测大多还处于科研阶段,临床应用还有待时日。随着细菌自动快速鉴定及药敏分析仪器的引进,专家系统在确认鉴定和药敏结果的一致性方面优势明显。高级专家系统是目前微生物分析系统向高智能化技术迈进的一大突破,它收集了全球超过十万份的权威论著,数据库中含有20000 多个MIC分布图和2000 多种耐药表型,专家