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PAGE PAGE 1 等级医院评审医疗相关资料准备 一、有关医疗法规（法规的学习记录） 二、科室应急预案及响应机制 如建立需有学习、培训、参与应急的记录 科室灾害脆弱性分析及对策： 有分析、有整改、有效果。有分析如火灾用电线路老化，氧气爆炸，治安，窗户无防护栏--坠楼、无床护栏—坠床，有整改相关防护，有效果效果分析。 四、科室应急培训和演练： 1.医院的相关培训及考核 2.科室每年一次的系统的防灾训练记录 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案的应急演练。 五、科室停电事件的应急对策： 1.停电可能带来的胃肠镜检查中断 2.治疗—心电监护，静脉泵注射停止运行 3.应急措施：a.做好预充电仪器的维护；b.改为人工监测和静脉点滴；c.由此引起的其它困难应急电筒、蜡烛等。 六、患者入、出、转科管理的制度和流程： 1.建立制度，流程（医院相关文件） 2.科主任、护士长为负责人。 3.便民措施（如何便民？） 4.科室无床或设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方法如在急诊科、重症监护病房留观（指重病人）一般病人电话预约床位，及时转上级医院等； 5.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行—学习记录—医教科的检查结果记录。 七、加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者的病历与相关信息，提供方便快捷的服务： 1.有医院的相关文件和制度。 2.转科转院前的准备—a.会诊；b.告知病人家属转诊、转科理由，可能在此过程中出现的危险取得同意；C.交接班资料—交接班本—交接班记录（转科记录）。 八、建立入院、出院健康教育及预约随访登记本： （C级）1.登记本。2.制度—健康教育；随访—预约。3.落实情况 = 1 \* GB3 ①入院时的宣教单 = 2 \* GB3 ②出院小结。 （B级）随访的形式记录有据性，护理部的督导检查记录。 （A级）护理部定期修改下发的相应制度及措施。 九、建立保障患者合法权益工作记录： （C级）1.职责与制度—医院相关文件；2.医患、护患沟通书；3.相关学习记录。 （B级）病历记录—沟通书每份病历都有医务处、护理部的督导检查登记。 （A级）持续改进记录—一医教科、护理部的医疗质控反馈记录中关于此方面的整改措施。 相关制度（卫生部的医院的相关文件，病历的要求—相关谈话沟通记录病史部分签字认可） 落实过程：具体的谈话、沟通、同意书的完成——在病历中可查； 培训：a.有合法权益、知情同意告知方面的培训与学习记录（医院、科室）；b.沟通技巧培训（医院、科室）；c.各种知情同意手续：1.病历中有记录2.有关表格应归拢收集在一起以备查询。 改进记录（医院、科室的工作记录） 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的制度与措施 有保护患者隐私的相关措施，如，医院有患者医疗信息的电脑设置屏保，电梯间等公共场所张贴“请不要在公共场所谈论患者的病情”。 十、实验性临床医疗工作记录。（有关制度、审查程序，未开展的记录） 十一、投诉管理 有《医院投诉管理办法（试行）》 有“首诉负责制”——医院相关文件 投诉管理制度——相关文件 投诉处理流程——医院相关文件 完善的投诉协调处置机制： 1.异常信息上报； 2.投诉发生后科室交谈、沟通； 3.请党办、行政办及时介入； 4.标本、医疗文件封存； 5.结论。 医疗纠纷的处理： 1.有医疗纠纷范围界定，处理制度与操作流程（医院相关文件）； 2.医疗人员有关医疗纠纷的发生，处理知识的学习及相应职责； 3.医院有法律顾问、律师； 4.医疗纠纷的案例教育——质控反馈大会，相关医疗纠纷的处理通报； 5.科室相关纠纷的处理过程及学习、整改措施（各科室投诉病历记录）。 1.公布投诉部门：党办、行政办地点、接待时间及联系方式（在科室走廊张贴）； 2.科室有投诉档案—投诉登记、处理、结果； 3.有关投诉的整改措施。 患者及员工投诉渠道： eq \o\ac(○,1).科主任、护士长，如不满意— eq \o\ac(○,2)..医院（党办、行政办，员工找相关负责院领导直至院长。 对投诉的处理：包括整改措施，奖罚规定（劳务费、考核、晋升挂钩）。 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训： 1.医院的培训包括法律的学习，法律顾问的上课、科室的学习； 2.典型案例的学习——医院部分、科室部分（通报）； 3.效果评价——纠纷差错减少、沟通水平提高、内容详尽。 保护患者隐私权的设施、措施： 1.科室没有病床间的隔帘（需解决）； 2.暴露部位检查时要给病人解释其意义，征得病人同意，尽量避免暴露太多、太久，减少周围人数等等； 3.沟通在办公室，尽量减少无关人员在周围； 4.有督导检查总结的反馈改进措施（医院的、科室的）； 5.有成效：病人满意度调查 十二、关于查对制度，患者身份识别： 身份识别： 1.有医疗护理中确认患者身份