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骨量不足患者种植倾斜种植体修复的临床研究 种植义齿的良好预后和治疗效果逐渐成为一种传统的治疗方法，因为牙齿不剩下。上颌后牙区骨量不足一直是口腔种植治疗的难点,上颌骨严重萎缩患者更是临床上非常棘手的病例。由于种植体只有在获得良好的骨量支持下才能行使长期稳定的功能,而上颌后牙区骨量不足患者却因为牙槽骨吸收或上颌窦气化等原因造成骨量严重缺乏。尽管有许多方法试图克服这一困难,如上颌窦开窗植骨、自体骨移植、骨牵引术等,但都有不少缺点需要克服。其一,治疗周期均较长,复杂病例从治疗开始到结束常常要1a以上,就诊次数频繁;其二,进行各类自体植骨手术不得不从身体其他部位取骨,相关并发症的产生和远期效果的不确定性使此类患者承受了更多的痛苦。上颌骨后牙区骨量不足的另一种治疗理念是尽量减少植骨手术,采用种植体倾斜植入,利用患者的残余骨量,最大限度地减少患者的手术痛苦和治疗周期,同时获得良好的长期效果。 尽管上颌窦开窗植骨被证明是一种愈合良好且可靠的手术,但不能回避的是有相当一部分患者恐惧植骨手术,希望采用相对简单的方法回避这种治疗方法。我们在临床实践中发现,有些患者在上颌窦两侧如上颌结节处具有充足骨量、有些患者上颌窦分隔处有可利用的骨量,选择倾斜植入种植体能够有效避免植骨手术;另一类上颌后牙区严重萎缩患者,则可以利用其颧骨和上颌腭部的致密骨板,通过倾斜植入超长种植体-颧种植体来联合固位。我们采用倾斜种植体植入,解决了相当一部分患者的上颌后牙区种植修复难题,获得了满意效果,现总结报道如下。 1 材料和方法 1.1 口腔种植科患者 2005年1月—2007年12月间,21例上颌后牙区骨量不足患者接受了倾斜种植体植入手术,所有患者均在上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔种植科接受治疗。21例患者共27侧上颌后牙区接受治疗,包括16例男性和5例女性患者,平均年龄为54.6岁(21~73岁),共植入各类种植体78颗,其中倾斜种植体34颗,轴向种植体44颗。本组病例排除严重系统性疾病患者,未接受任何后牙区植骨手术,每例患者均有术前全景片,部分患者接受CT检查,所有患者的局部后牙区高度均低于4mm。倾斜种植体的倾斜角度为25°~45°。 1.2 倾斜种植体的植入 常规倾斜种植体植入手术多在局麻下进行,需植入颧种植体患者则接受全身麻醉。所有手术均由3名高年资种植医师操作。患者术前含漱漱口水,常规牙槽嵴顶切口。 倾斜种植体植入前准备,术前常规制作外科模板,在预计植入位置放置牙胶,患者佩戴后摄全景片,然后将外科模板消毒备用。术中根据全景片或CT提示,直接植入或适当修正种植体植入位置,沿预定设计方向植入种植体。良好的定位和术前设计是成功的基础。 患者应有良好的开口度,否则在上颌后牙区植入倾斜种植体操作困难。术者应熟悉患者的局部上颌窦解剖情况,以确保在准确的位置植入种植体。 78颗种植体中,34颗采用倾斜植入,分别使用了ITI系统(瑞士)和Br覽nemark系统(Nobel Biocare AB,瑞典)2种种植体。每例患者至少接受2颗种植体(包括倾斜种植体和轴向种植体),最多植入6颗种植体。植入种植体的牙位分布情况是18区11颗,17区6颗,16区5颗,14区10颗,24区11颗,25区9颗,26区5颗,27区7颗,28区9颗,总计78。 种植体避开上颌窦植入到骨量相对充足的上颌结节区域,倾斜种植体与轴向种植体联合支持上颌后牙区的固定修复(图1);当上颌后牙区剩余骨量严重不足时,可以利用腭部骨板和附近的颧骨进行固位,倾斜的颧种植体穿过腭部骨板和颧骨达到双重皮质骨固位,颧种植体与常规轴向种植体联合支持固定修复,恢复上颌后牙区的咀嚼功能(图2)。倾斜植入的ITI种植体19颗,常规轴向植入25颗,共44颗;倾斜植入Br覽nemark种植体15颗,常规轴向植入19颗,共34颗。 1.3 多单位固定桥设计 种植体植入3个月后,常规取模修复,由于倾斜种植体和邻近种植体轴向上存在角度,因此角度基台的使用成为常规,同时因为种植体植入在骨量较好的区域,修复设计时经常需要悬臂梁和多单位固定桥设计,以满足整体咀嚼功能的恢复。悬臂梁长度限制在7mm以内,修复时设计为轻咬合。对于全口缺牙患者,整体固定桥设计成为常规。修复方式多选用黏结固位,27个修复体中,17例为黏结固位,其余10例选择螺丝固位。 1.4 临床检查和评估 患者在12、24和36个月分别进行回访,包括临床检查和放射学检查。评估固定桥和种植体周围软组织,包括探诊深度、出血情况以及炎症情况;同时对患者的相关种植义齿使用情况进行调查(表1)。 1.5 种植体的存活率 由于种植体随访中无法拆除黏结桥而对每颗种植体的动度进行检查,因此本组病例均使用种植体存活率来进行表述。种植体的存活率计算应用Kaplan-Meier法,两者比较使用χ2检验