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外科医生的粘结意外 1 血管粘结规律 符合同心是中医学第一次手术之一。这也是住院外科医生反复培训的基本基础，甚至成为主治医生。每门手术都需要100次的组织连接。因此，有必要在专题中讨论节点。然而, 一个令人略感尴尬的事实是:尽管很多医生在常见手术中可以成功担当结扎助手, 但在处理高难手术的关键部位时却往往难以胜任, 其打结水平甚至导致手术失败, 使人引以为憾。笔者最近亲历两次高年资医生所造成的“结扎意外”。1例为门静脉高压症病例行贲门周围血管离断术后腹腔引流出大量新鲜血, 二次开腹发现1处血管结扎线脱落。虽再次止血成功, 但失血和麻醉严重损害病人肝脏功能, 术后恢复颇不顺利。另1例为肝切除病例, 在处理第三肝门时拟切断结扎肝短静脉后再缝扎加固, 但就在缝扎前一瞬间结扎线脱落, 发生大出血, 量达近千毫升。低劣的结扎有时连几秒钟的补救机会都没有, 其残酷性可见一斑。 随着现代外科学的发展, 结扎技术的地位发生了深刻变化。首先, 治疗水平的提高不断打破传统的手术禁区。如器官移植、肝尾状叶切除、肝门部胆管癌根治术、扩大的胰十二指肠切除术等。这些手术涉及重要血管、神经或解剖结构, 难度和风险很大, 对打结的质量和速度要求更高。其次, 医学科技进步节省了大量手工操作。自1880年法国医生雷帕首次以丝线结扎血管, 打结始终是外科的基本止血手段。进入20世纪后, 日新月异的科技发展催生了高频电凝、激光、微波、超声、钛夹等方法, 使外科止血进入新的时代。Ligsure血管闭合系统很有代表性:其对直径5mm以下的血管封闭效果非常可靠, 不但节省时间、避免异物残留, 而且能够在手工操作极为困难的窄小空间内工作。事实上, 新兴止血手段的应用虽尚未达到与传统结扎法相比拟的深度和广度, 但在相当程度上已成为后者的替代技术, 而且其适用范围仍将继续拓宽。可见, 当代外科医生所面临的现状是:一方面, 日益精细复杂的外科手术对结扎技巧提出了前所未有的高标准, 另一方面, 先进科技大幅度减少了医生的结扎实践。在这样的前提之下, 前述两例偶然“结扎意外”的发生存在着内在必然性。有鉴于此, 目前在外科医生中普及结扎相关知识、强调打结操作的基本原则具有特殊意义。 2 定义及其与线结的关系 尽管结扎技术已有百年历史, 但直到20世纪60年代外科医生的专业认识水平还停留在经验和猜测层面上, 70年代后 Holmlund和Year等人才开始进行较深入的研究。1995年Dinsmore详细总结了各类线结的特点和相互联系, 进而统一了命名标准, 主要包括方结 (square knot) 、顺结 (granny knot) 、滑结 (sliding knot) 及其若干衍生结 (图1) 。我国对线结的分类与该系统大致相同, 但有时文献中把紧张结、双手结等做结手法也归入线结的分类, 概念不甚清晰, 或恐出于不同角度而言。 各种线结的生物力学特点和规律大相径庭。在不发生断裂或滑脱的条件下, 某一线结所能承受的最大拉力称为该线结的KHC (knot holding capacity) , 线结的KHC≤结扎线正常的抗拉强度 (tensile strength TS) , 二者的比值 (KHC/TS) 称相对安全度 (relative knot security RKS), 是衡量线结质量的金标准。研究证实: (1) 方结的RKS高于假结和滑结;外科结RKS高于普通方结, 可能因为前者不易变为滑结或线间摩擦力较大; (2) 对于滑结, 母结为方结者RKS大于母结为滑结者。而交替性滑结强度近于方结; (3) 衍生结由基本结组合构成, 种类繁多, 强度和性质各一; (4) 以丝线、尼龙线和某些无损伤线做结, RKS在一定范围内与线结数目成正相关, 但超过4～5个结后相关性变小。Plain Gut等因受结扎变构效应影响较小, RKS与线结数目关系不明显。 3 连接方法和基本原则 3.1 张结法和外科结法 打结法可分为单手结、双手结和器械结。在我国普遍使用单手结是中-食指结法 (图2a) , “浪荡结”法 (图2b) 和“捻结”法的临床应用也较多, “摆结”法 (图2c) 在日本常见。双手结指两手分别为主势手完成打结, 而器械结则是用借助止血钳或持针器等做结的方法。紧张结法和外科结法一般单独列出, 也有不同做法 (图2d) 。随着打结法的不断创新, 现有分类似有简单之嫌, 例如Arias等推荐的外科结法就有明显的单手结特征 (图2e) , 近些年报道的Clinch 结(图2f) 、Half-blood结 (图2g) 和 Chain-stitch(图2h) 等结扎方法也很难归于某一类。应该指出: (1) 打结的根本目的是获得所需要的线结, 方法本身并无优劣之分, 可根据具体情况和结扎者习惯而定