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骨凿技术在上颌窦提升术中的应用 随着社会经济的发展，人们生活水平不断提高，口腔种植越来越受到重视。上颌后牙区的种植, 常常因上颌后牙缺失后, 缺乏咀嚼刺激以及呼吸产生的负压, 导致上颌窦气化、牙槽嵴萎缩, 进而造成上颌后牙区骨高度不足。垂直骨量的不足是上颌窦后牙种植的常见问题, 上颌窦底提升植骨技术为种植体植入及修复创造了条件, 且被证实长期效果可靠, 已经在全球范围被广泛接受, 成为上颌后牙区骨量不足的常规治疗方法。 1 下颌窦的移植及保留 上颌窦提升术被提出之前, 对于上颌后牙区种植受到相应解剖结构限制的患者, 多采用单端桥的治疗方式, 但其治疗效果并不十分理想。上颌窦提升技术最开始是在上颌骨后份种植时意外进入上颌窦, 其中部分成功并行使功能, 有学者以此为基础, 开始有意识地尝试让种植体进入上颌窦。 在20世纪60年代, Philip Boyne提出了通过上颌窦骨移植来增加剩余骨高度, 以治疗因长期缺牙而导致的上颌窦气化骨量萎缩, 建议使用侧壁开窗法 (lateral window, LW) :Caldwell-Luc技术进行上颌窦侧壁开窗, 提升上颌窦黏膜并移植自体骨颗粒。1980年, Tatum提出了针对叶状种植体的上颌窦提升术:使用转针在牙槽嵴上造出一个沟槽, 将骨移植材料放入叶孔状种植体的孔, 最后用锤子向上凿穿上颌窦底骨壁, 到达最终的位置。他随后在1986年提出了上颌窦侧壁开窗植骨术:直视情况下分离上颌窦底黏膜, 在上颌窦底黏膜与骨板间增加植骨材料来增加牙槽骨的高度, 满足种植体植入的需要。该方法能控制提升高度, 有效地保护窦底黏膜, 植骨方便, 并取得良好的成功率。Tatum和Boyne等随后分别报道了使用上颌窦底提升术的病例。1994年, Summers报道了骨挤压提升上颌窦术式, 其具有手术创伤小、术后并发症少、缩短治疗时间、费用低等优点。不断的技术改进和经验积累, 对于上颌后牙区垂直骨量不足的患者, 上颌窦提升术至今仍是常规有效的治疗方法。 2 当前 如今上颌窦提升术大致分为2种方式:侧壁入路的外提升术 (开放式) 和牙槽嵴顶入路的内提升术 (闭合式)。 2.1 下颌窦底回复突变术 外提升术是在上颌窦前壁处开窗, 开窗时只穿透骨壁, 勿伤及黏膜。使用相应的提升工具将上颌窦黏膜提升, 在提升的上颌窦底处可放置移植骨块或人工骨材料, 同期或延期植入种植体。 其优点是可在直视下进行手术操作;有效保护窦底黏膜, 并在窦黏膜出现损伤时方便及时处理;提升上颌窦底骨量较多且易控制。缺点是手术范围较广、损伤较大;术后反应较重、费用高、患者难以承受, 并且受到上颌窦内解剖情况的限制。该方法适用于多颗连续后牙缺失, 是牙槽嵴萎缩严重、上颌窦底到牙槽突之间的种植区垂直骨量不足最有效的治疗方法, 并且长期效果可靠, 多用于上颌后份植入区骨质高度小于5 mm的病例。但是手术较为复杂, 创伤较大, 植骨量多, 愈合期及修复期时间延长, 部分患者需要延期种植等情况限制了其在临床上的广泛使用。 2.2 下颌窦组织的植入 上颌窦内提升术始见于1994年Summers的报道, 经牙槽嵴顶用骨钻预备种植道至上颌窦底, 在预备种植道的同时挤压周围牙槽骨, 增加骨组织的密度。预备至上颌窦底1~2 mm。骨挤压器向上敲击, 冲击提升上颌窦底, 使窦底出现青枝骨折, 进而使上颌窦底的骨折碎片向上移位, 上颌窦黏膜向窦腔内提升, 然后通过种植位点植入骨移植材料, 从而抬高了上颌窦底黏膜, 植骨后植入种植体。 其优点是局部上颌窦底的提升, 简化了手术, 缩短了手术时间;手术范围小, 给患者造成的创伤较小。减轻了患者的术后反应, 治疗时间短;植骨量少费用低, 患者易于接受;预备时对周围骨质进行了挤压, 增加了周围骨组织的密度, 种植体植入后可获得较好的初期稳定性。缺点是不能在直接视野下进行手术;黏膜损伤不易发现;上颌窦提升高度有限。随着临床经验的不断积累, 适应证逐渐放宽。适用于上颌窦底到牙槽突之间的骨量大于6 mm的患者。 回顾文献得出, 上颌窦外提升术的成功率86%~100%, 上颌窦内提升术的成功率92.8%~97%, 这2种上颌窦提升方式的长期临床效果差异不明显, 但是临床效果受多种因素影响, 如骨粉材料选择、负载修复的时间、随访时间、医生的手术操作等等。 3 发展 3.1 下颌窦内提升术 上颌窦生理病理状态的变化, 以及形态解剖结构位置及比邻的复杂关系等多种因素增加了上颌窦提升术的困难。Jensen等提出将上颌窦底的剩余骨高度 (RBH) 分为4类。A类:RBH≥10 mm, 采用常规种植方法植入种植体;B类:7 mm≤RBH≤9 mm, 可采用经牙槽嵴路径上颌窦内提升术植入种植体;C类:4 mm≤RBH≤6 mm, 采用上颌窦LW植骨同期