室性心动过速.docVIP

室性心动过速 【概述】 室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩(见上节)，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。 临床上常用的分类方法包括:持续和非持续VT;单形和多形VT;器质性和正常心脏结构VT。常见的可逆因素包括:心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。 【临床表现】 VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。 【诊断要点】 1.体表心电图和动态心电图 体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT;存在房室分离，诊断VT;胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型， RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。 标准的12导联心电图(ECG)不仅可以识别与室性心律失常和心脏性猝死(SCD)相关的各种先天性疾病(如:长QT综合征，短QT综合征，Brugada综合征和致心律失常性右心室心肌病)，还可以识别不同ECG参数，以鉴别是否有电解质的异常，或潜在的结构改变(如:束支传导阻滞、房室传导阻滞、心室肥厚，提示缺血性心脏病或心肌病的病理性Q波)。持续动态心电监测能够检测心律失常，QT间期的变化，T波电交替，或ST段的变化，以评价风险，判断疗效。如果传统方法不能明确诊断，而临床上高度怀疑晕厥或症状与心律失常相关时，可置入埋藏式事件记录仪。 2.运动试验 有室性心律失常的成年患者，运动试验可以帮助除外冠心病，对于临床上怀疑运动诱发室性心律失常者，如儿茶酚胺敏感性VT、长QT综合征等，运动实验可诱发VT，明确诊断。运动试验也可以用于已知运动诱发VT的患者对药物或消融治疗的疗效判断。 3.心血管影像和功能检查 对有室性心律失常者结合临床情况，选择性进行超声心动图、运动或药物负荷核素心肌显像、药物负荷心脏超声、磁共振成像(MRI)和心脏CT等技术，以及冠状动脉造影等检查，除外VT的器质性心脏疾病基础。 4.无创心电技术 对于曾经有VT或者VT高危患者，尤其伴有严重器质性心脏病者，进行心率变异、晚电位、T波电交替、心率振荡等检查，对于预测心脏性死亡或猝死也有一定意义。 5.心内电生理检查(EP) EP检查通过记录心内电图和电刺激以及结合术中用药评价室性心律失常和对心源性猝死危险分层。EP检查可以诱发VT、指导导管消融、评价药物作用、评价VT复发和心源性猝死的风险、意识丧失临床上高度怀疑室性心律失常者、协助判断ICD的指征。 6.基因筛查 离子通道病包括一组遗传相关的疾病，如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性VT、短QT综合征等，目前已确定与离子通道病相关的多个基因和位点，如怀疑VT是由离子通道疾病导致者可以进行基因筛查协助诊断。 【鉴别诊断】 1.与 室上性心动过速（简称 室上速）伴 QRS波群增宽（原来存在的 束支传导阻滞）相鉴别（1） 室上速伴左束支或右 束支阻滞时，宽大的QRS波形应呈现典型的 束支阻滞图形。如室上束伴左束阻滞时，电轴应左偏，V1、V2导联为rS型，r波间期应30ms，V5、V6导联不应出现q波等。以往的心电图或恢复 窦性心律的心电图对 室上速伴原有 束支阻滞的诊断有重要意义。（2）室上速伴持续差异性传导与 室性心动过速鉴别较困难，差异性传导的发生可以是室内束支的功能性改变，也可能为病理性变化。右束支阻滞型以功能性居多，右束支分支阻滞或左束支阻滞型则常见于心脏 器质性病变者。2.与逆向型 房室折返性心动过速