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事故树分析的应用 近年来，“学校体育损伤”一词在各种媒体上相继出现，整个社会也越来越关注这些事故。广大体育工作者和各个专业的学者都从不同角度对学校体育伤害事故进行了深入的研究, 并提出了独到的见解。风险管理的思想和基本程序也已经开始出现在学校体育伤害事故的应对和预防工作中。但目前来看, 风险管理中的一些实用且科学的技术手段未能在学校体育伤害事故的应对和预防中起到应有的作用, 事故树分析就是其中之一。 1 安全性分析和评价 事故树分析是由美国贝尔电话实验室的维森最早应用于空间项目, 随后被广泛地应用于各行业安全性分析和评价中。 事故树分析是一种表示导致事故的各种因素之间的因果及逻辑关系图, 呈树状, 由节点和连线组成, 主要用来分析事故的原因和评价事故风险。事故树分析可以做定性的分析, 也可以做概率的估算, 并据此采取相应的措施, 以提高系统的安全性和可靠性。 2 事故树结构 2.1 各行业使用的符号 事故树中最主要由两类符号组成, 分别是事件符号和逻辑门符号, 在各行业中, 使用的符号存在差异, 但基本内容是一致的。本研究使用以下符号, 参见图1。 2.1.1 事故树的底本事件定义 (1) 矩形符号 (图1a) , 表示顶上事件或中间事件, 是需要继续往下分析的事件。 (2) 圆形符号 (图1b) , 表示基本原因事件, 是不能再往下分析的事件, 所以它位于事故树的最底部。 (3) 菱形符号 (图1c) , 既可以表示没有必要详细分析或原因不明确的事件, 又可以表示二次事件, 即来自系统之外的原因事件。 (4) 房形符号 (图1d) , 表示正常事件, 是系统正常状态下发生的正常事件, 也可以把它叫做激发事件。 2.1.2 输出事件bb (1) 与门 (图1e) , 表示当所有输入事件B1、B2……都发生时, 输出事件A才发生, 也就是说输入事件中有一个不发生时, 输出事件A不发生。 (2) 或门 (图1f) , 表示输入事件B1、B2……中任何一个发生时, 输出事件A都可能发生;即只有当所有输入事件都不发生时, 输出事件A才不会发生。 2.2 中毒树的结构函数 事故树虽然很直观, 但在风险管理中还是远远不够的。在实践中, 多依据布尔代数运算法则进行函数化运算。 2.2.1 生活编码中连乘符号的编码 根据布尔代数运算法则, 与门是逻辑“与”的关系, 也就是“乘”, 其逻辑式为:, 用代数算式来表示, 可以使用连乘符号“∏” (即布尔代数中的“交”—∩) 来表示, 就是: 其中, min (X1, X2, …, Xn) , 也就是从X1~Xn中取最小值;也就是说, 只要其中有一个最小值“0” (正常) , 则整个系统为“0” (正常) 。 2.2.2 门的结构函数或门的结构函数 根据布尔代数运算法则, 与或门是逻辑“或”的关系, 也就是“加”, 其逻辑式为:, 用代数算式来表示结构函数时, 应如此描述: 3 分析方法:“0”“1” 所谓事故树的定性分析, 就是对任何事件都不需要分配数值 (即基本事件的发生概率或故障率) , 只对事件分配“0”或“1”的二值制的分析方法。其中, “0”指事件不发生, “1”指事件发生。 风险管理中经常使用事故树定性分析, 一般来说, 使用这种分析方法的目的主要有两个:一是辨析由初始的安全或正常状态 (即基本事件) 发展到故障状态 (也就是顶上事件) 的途径;二是化简事故树, 识别能引起顶上事件发生的最少的事件的组合, 为风险管理决策提供依据。 3.1 禁止学生生态 山西省某中学于2008年发生了一起落石砸伤学生的意外事故。该中学位于山区, 平时也偶有落石。学校不可能另选校址, 所以学校一方面出资加固了山体, 并建了高三米左右的围墙作为防护措施;另一方面加强对学生的安全教育, 禁止学生翻越学校围墙。当日体育课后, 被体育教师指定负责收拾器材的初二学生甲和乙为了抄近路去拾回落在学校围墙外的足球, 由学生甲协助学生乙翻越围墙而不是走正常路径经学校大门到山脚下。学生乙在围墙外拾球过程中, 恰巧发生落石, 导致学生乙腿部粉碎性骨折。学生甲和其他在场学生及时通知已经返回办公室的体育教师, 随后校医也及时赶到, 学生乙被立刻送往医院救治, 并及时通知家长。事后, 学校和学生家长协商处理, 由学校做出一定赔偿, 学生家长未对学生甲和学校提出诉讼。 3.1.1 学校和学生的过错是责任出现的比较 传统的学校体育伤害事故分析方法将针对本事故的过错甄别、责任划分等内容进行分析, 并会针对此类事件提出预防性建议, 基本内容如下。 (1) 学生甲和学生乙在事发时是初二学生, 是限制行为能力人, 但应具备与其年龄与智力相应的认知和预见能力, 在明知学校围墙外的某些区域有落石隐患的情况下, 应该有能力判断翻墙的行为是有风险的。