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神经源性膀胱2例 神经源性膀胱是指由任何疾病或疾病引起的膀胱和括约肌障碍引起的膀胱和括约肌障碍。它有不同的临床表现，容易受到排尿和大便中气体流失的影响。夜遗尿(nocturnal enuresis,NE)是指已达到应控制排尿年龄(≥5岁)而入睡后仍有不自主的排尿(≥1～3次/月),儿童多见。临床偶遇到神经源性膀胱患者以夜间遗尿来就诊,检查发现病情延迟甚至已经存在肾脏的损害。本文报告2例临床症状表现为遗尿,经影像尿动力学检查证实为神经源性膀胱病例,目的在于提高对神经源性膀胱的认识,推广影像尿动力学检查的应用。 1 影像尿动力学检查 例1,女,23岁。以尿频、夜间遗尿18年为主诉来诊。患者尿频、夜间遗尿,白天无尿裤,无尿急、尿痛、排尿费力等症状。曾进行中医理疗,效果不佳;口服遗尿酊间断有效。患者幼年曾进行脊膜膨出修补术。体检见发育营养中等,无阳性体征。予行影像尿动力学检查。使用仪器为Medtronic Duet Logic尿动力学检查仪和Mindray DP-8800 B超仪。B超探头均采用电子凸阵类型,体表3.5 M Hz,经直肠6.5 M Hz。影像尿动力学检查:自由尿流率测定:最大尿流率(MFR)降低,3.3 ml/s,残余尿量(PVR)750 ml;压力流率测定:患者坐位,10 F双腔测压导管经尿道置入膀胱,生理盐水膀胱灌注,灌注速度20 m l/m i n,最大测压容量(MCC)854 ml,漏尿点压(DLPP)88 cm H2O,膀胱顺应性(BC)降低,9.8 ml/cm H2O,排尿期未见逼尿肌主动收缩,排尿量21 ml(图1)。B超:双肾积水,肾盂扩张,集合系统分离(图2)。腔内B超(经直肠)可见排尿期膀胱颈口不能完全开放(图3)。影像尿动力学表现为:大量残余尿,上尿路损害,瘫痪性膀胱,排尿期膀胱颈口不开放。诊断:逼尿肌瘫痪神经源性膀胱。 例2,女,9岁。夜间遗尿7年。患儿白天偶有尿裤,伴有排尿费力,夜间遗尿。影像尿动力学检查:自由尿流率测定:最大尿流率(MFR)降低,6.8 ml/s,残余尿量(PVR)220 ml;压力流率测定:患者坐位,6 F双腔测压导管经尿道置入膀胱,生理盐水膀胱灌注,灌注速度10 ml/min,最大测压容量(MCC)378 ml,膀胱顺应性(BC)降低,排尿期未见逼尿肌主动收缩,完全为腹压排尿,没有尿液排出。B超:双肾积水,双输尿管扩张,肾皮质变薄(图4)。腔内B超(经直肠)排尿期未见膀胱颈口开放(图5)。影像尿动力学表现:膀胱大量残余尿,上尿路严重损害,瘫痪性膀胱排尿期膀胱颈口不开放。诊断:逼尿肌瘫痪神经源性膀胱。 2 神经源性人类生理 神经源性膀胱在小儿发病率很高,多为脊髓发育不良引起。发病的常见原因有:脊髓脊膜膨出、隐性脊柱裂、脊髓栓系综合征等。神经源性膀胱可以引起上尿路的损害,在20世纪70年代以前未治疗的神经源性膀胱括约肌功能障碍患儿10岁前上尿路损害发生率可达50%～90%,总死亡率可达50%;目前仍有30%～40%出现肾功能损害,5岁前死亡率高达14%。主要死亡原因为上尿路损害最终导致的肾功能衰竭。神经源性膀胱临床表现多样,膀胱括约肌功能障碍程度及上尿路损害程度也不尽一致,所以神经源性膀胱的分类繁多,有根据神经病变位置的Hald-Bradley分类,根据神经损害后的感觉和运动功能的Lapides分类,有根据膀胱尿道功能障碍类型的Krane-Siroky分类。下尿路症状的表现在神经源性膀胱患者中都可以见到:尿频、尿急、排尿困难、尿失禁等。有些患者临床症状轻微,直到成年才引起注意。但是,单纯以遗尿来就诊的神经源性膀胱少见。本文报告的2例患者都是以夜间遗尿为主诉来诊,但是仔细询问病史均可发现有神经异常因素存在,检查符合神经源性膀胱的诊断。提示临床实践中遇到遗尿尤其是较大年纪遗尿患者要考虑神经源性膀胱存在。 神经源性膀胱的诊断要依据病史、体检及其它常规检查,但最重要的是要进行尿流动力学检查。尿流动力学检查可以反映膀胱括约肌的功能,如:膀胱的容量、感觉,逼尿肌收缩力,逼尿肌括约肌协同情况,尿道压力等。影像尿动力学检查较常规的尿动力学检查又有明显的优势,在进行常规充盈期和排尿期压力流率测定时,同步进行影像记录,可以更准确地反映膀胱尿道功能。Tosaka A等对60例存在不同程度的下尿路症状女性进行经直肠B超影像尿动力学检查,发现影像尿动力学检查可以证实有下尿路症状女性存在尿道和盆底的功能异常,影像尿动力学检查可以作为评估女性下尿路症状原因的有效方法。Groutz A等回顾性分析了1 015例成年人尿动力学病例,并对其中21例依照严格的标准进行了影像尿动力学检查,发现下尿路症状发生率梗阻性症状最多,其次是尿频、夜间遗尿和尿急,并且尿动力学参数具有明显的性别差异。本文中2例患者影像尿动力学