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事故树分析法在煤矿瓦斯燃烧事故评价中的应用 由于煤矿自然条件、开采技术、管理水平、安全投资、员工素质和安全责任制的不落实，煤矿安全事件不断发生。近年来, 在调查重大安全事故、系统危险源辨识和评价中, 常采用“事故树分析法 (FTA) ”, 并取得良好效果。 1 事故树的树形图 事故树分析法 (Fault Tree Analysis简称FTA) , 是采用演绎推理的方法, 把系统已经发生的事故或者可能发生的某种事故, 与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形图表示, 通过对事故树的定性与定量分析, 找出事故发生或者可能导致事故发生的主要原因, 并为确定安全对策提供可靠依据, 以达到预测与预防事故发生的目的。 事故树分析法, 可以对各种系统的危险性进行辨识和评价, 不仅能分析出事故的直接原因, 还能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了, 思路清晰, 逻辑性强, 既可定性分析, 又可定量分析。 2 工作面瓦斯排放出现瓦斯事故 1993年东北某煤矿在排放瓦斯过程中发生一起瓦斯燃烧责任事故, 重伤2人。事故经过:该煤矿某采区掘进工作面为重点瓦斯工作面, 配备有双风机 (1主1备) , 上午10:00停电检修期间 (主风机停机) , 而备用风机又因故障停机, 导致工作面瓦斯超限。下午4:00采区主任工程师负责, 组织安检员、瓦检班长、采区机电队长和采区警戒人员等进行瓦斯排放。瓦斯排放工作进行25 min后, 在边界回风上山和矿井总回风道交叉口附近发生瓦斯燃烧事故。 该工作面回风系统为:工作面-阶段回风道-边界回风上山-矿井总回风巷。因受动压和构造影响, 边界回风上山局部巷道破损严重, 准备进行巷修。事故发生当天大班, 某开拓区在边界回风上山和矿井总回风道交叉口附近安设1台40 kW绞车。事故发生时, 2名机电工人正在调试绞车开关, 带电打开开关进行操作, 如图1所示。 3 事故原因调查与分析 (1) 确定事故树的顶上事件。顶上事件可以是已经发生的事故结果, 也可以是假设的不期望发生的事件。该案例中的顶上事件即瓦斯燃烧事故。 (2) 调查原因事件。与顶上事件有关的所有原因事件, 从人、机、环境和信息等方面调查与顶上事件有关的所有事故原因, 确定事故原因并进行影响分析。该案例中的基本原因事件瓦斯积聚、违章排放、带电操作 (产生火花) 引燃瓦斯、技术措施管理疏漏等。 (3) 编制事故树。采用一些规定的符号 (目前尚未有统一的规定符号) , 按照一定的逻辑关系, 把事故树的顶上事件与引起 (或可能引起) 顶上事件的原因事件, 绘制成反映因果关系的树形图。 (4) 审定事故树。在事故树图中, 各个事件之间的逻辑关系要严密、合理。 (如图2所示) 4 运行树分析 事故树分析根据对象系统的性质、目的的不同, 使用者可以根据实际需要, 来确定分析程序。一般遵循以下程序。 4.1 工作面及回风量从关 要求要确实了解系统情况, 包括工作程序、各种重要参数、作业情况的瓦斯排放。 该案例中瓦斯排放工作: (1) 制定并审批措施; (2) 要求先切断工作面及回风流中一切电源、撤除工作面及回风流中的所有人员; (3) 然后进行瓦斯排放, 瓦斯排放浓度在1.5%以下; (4) 断电、撤人 (包括设置警戒) 有采区负责人具体安排; (5) 从断电、撤人 (设置警戒) 到瓦斯排放结束恢复生产全过程中, 专职安监人员负责监督执行。 4.2 瓦斯沉积机电管理 通过模拟事故, 从不同侧面推导得出最后的顶上事件, 即直接产生 (可能产生) 后果的事故。 A:风机停机导致瓦斯积聚 (机电管理) ; B:未按照规定进行断电、撤人 (现场管理) ; C:未按照规定进行限量排放瓦斯 (现场管理) ; D:未按照规定进行现场监督 (现场管理) ; E:电工带电操作 (现场管理) ; F:无措施审批工程直接进组 (技术管理) ; I:顶上事件-瓦斯燃烧事故; T:可能发生; F:不可能发生; X:不存在X事件的情况。 4.3 风机停机导致瓦斯沉积 以事故树结构为模型, 调查与事故有关的所有原因事件和各种因素, 包括设备故障、机械故障、操作者的失误、管理和指挥错误、环境因素等等, 尽量详细查清原因和影响: 该案例中由于风机停机导致瓦斯积聚。 采区负责人没有按照要求切断工作面及回风流中一切电源、撤除工作面及回风流中的所有人员。 专职瓦检班长在瓦斯排放时, 没有按照规定把瓦斯排放浓度限定在1.5%以下。 专职安监人员没有按照规定监督检查断电、撤人和限量等工作程序。 在边界回风上山工作的电工带电操作。 在边界回风上山进组的巷修工作没有按照程序首先审批施工措施, 导致瓦斯排放措施的制定和审批过程中出现疏漏。 4.4 原因事件b安监员现场监督流失—结果比对