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《伤寒论》结胸证证治浅析 关于发烧综合征的讨论可分为两类：大胸汤综合征、大胸丸综合征、小胸汤综合征和轻胸汤综合征。本文就大陷胸汤证病机、脉象及其与大承气汤证的鉴别三个方面谈谈个人的初浅认识。 其一, 从形成机理来看, 《伤寒论》原文第131条曰:“病发于阳, 而反下之, 热入因作结胸;病发于阴, 而反下之, 因作痞也。”指出结胸证是由于病发于阳而反下之, 热入而作。此处的阴阳有三解:一是表为阳里为阴, 二是病人体质, 三是病邪的有形与无形。仲景《伤寒论》第7条曾涉及到病发于阴阳的概念, 原文曰:“病有发热恶寒者, 发于阳也;有无热恶寒者, 发于阴也”, 诸多医学同道认为此处阴阳代指三阴三阳, 笔者以为不妥, 阳明病属三阳证, 其外证为身热、自汗出、不恶寒、反恶热。与发热恶寒者, 发于阳也不符。再者, 第131条中的病发于阴而反下之, 实属误治, 此处的阴阳若按三阴三阳来解, 则是三阴病经误下可成痞, 较之三阴证误下后反而病情减轻。因此三阴三阳之解值得商榷。依笔者浅见, 仲景之发于阴阳乃是指太阳病已发热者和太阳病未发热者 (见原文第3条) 。因此, 结胸的病机为太阳病已发热, 而误下之, 热从表入里, 因作。 《伤寒论》原文第134、135条又分别指出了大陷胸汤证两种不同的发生机理。原文第134条曰:“太阳病, 脉浮而动数, 浮则为风, 数则为热, 动则为痛, 数则为虚, 头痛发热, 微盗汗出, 而反恶寒者, 表未解也。医反下之, 动数变迟, 膈内拒痛。胃中空虚, 客气动膈, 短气躁烦, 心中懊憹, 阳气内陷, 心下因硬, 则为结胸, 大陷胸汤主之。”指出了太阳与阳明并病, 表未解而反下之而致大陷胸汤证的发病机理。在这里笔者有两点想要加以阐述, 首先, 对于原病症原文只提到太阳病, 但实已有阳明病候, 乃是太阳阳明并病。其次, 大陷胸汤证乃是有形之水饮与邪热互结所产生, 那么, 热从何而来, 饮又从何而来?依笔者浅见, 原文第134条之热乃是表邪入里而化, 饮则为新生之水饮, 是由于原病症误下, 伤及中阳, 出现了脾胃一过性的运化失职, 水饮内停, 若未与热邪搏结则可随脾胃功能的恢复而消失。原文第135条曰:“伤寒六七日, 结胸热实, 脉沉而紧, 心下痛, 按之石硬者, 大陷胸汤主之。”指出了原发性大陷胸证的发生机理。仍是伤寒表邪入里化热, 但却是素有水饮, 水热搏结而致。 其二, 从脉象来看, 原文第128、134、135条分别对其有所论述。原文第128条曰:“问曰:病有结胸, 有藏结, 其状何如?答曰:按之痛, 寸脉浮, 关脉沉, 名曰结胸也。”此处的寸关二脉是借脉证以释病机, 合乎寸以候上、关以候中之理。原文第134条中的迟脉以及原文第135条中的脉沉而紧, 皆为热实结胸之脉证。下法之后动数变迟, 是由于病邪入里与邪实相结。脉沉主病在里又主水, 脉紧主邪实又主痛, 脉沉紧乃是热实结胸的主脉。 其三, 《伤寒论》原文第137条曰:“太阳病, 重发汗而复下之, 不大便五六日, 舌上燥而渴, 日晡所小有潮热, 从心下至少腹硬满而痛, 不可近者, 大陷胸汤主之。”指出了结胸证的形成过程中, 重发汗而复加攻下, 使津伤胃燥的病症突现了出来的病症。但是本证渴不多饮、小有潮热, 与阳明燥热津伤证之大渴引饮、潮热有所不同。分别以大陷胸汤及大承气汤主之。大陷胸汤与大承气汤, 有心下与胃中之分, 笔者不才, 认为仲景所云心下, 正是指胃而言, 而所云胃中者, 则是指大小肠而言。大承气汤专主肠中燥屎, 大陷胸汤并主心下水食。水食需破饮, 燥屎需推逐;治上者制宜缓, 治下者制宜急。因此, 大陷胸汤以甘遂攻逐水饮, 先煮大黄, 后纳诸药。大承气汤以朴枳推逐燥实, 先煮朴枳, 后纳大黄。以大黄生则行速, 熟则行迟故也。