DRG支付背景下完善临床路径管理工作的重要性.docxVIP

? ? DRG支付背景下完善临床路径管理工作的重要性 ? ? 【Summary】我国DRG支付模式的改革对医院提高运行效率、降低住院成本提出了更高的要求。从临床路径入手，将临床业务、经济运行、绩效引导等模块充分整合，形成以病种为基础的全方位的复合型管理体系，可以促使医院提高运行效率、降低住院成本、缩短住院天数，促使医院走向 “重医疗质量、患者安全和控制成本”的正确道路。在确保在医疗质量的情况下，规范对辅助用药、手术耗材、抗菌药物的使用与管理，优化成本结构和业务流程，提升内部管理水平，进一步提升医院的核心竞争力。 【Keys】 DRG；临床路径；医院管理 DRG（Diagnosis Related Groups）支付理论的研究兴起于20世纪60年代的美国，经过美、澳、德、法等诸多国家学者对其相关理论与实践的探索，目前已成为全世界公认的比较先进的医保支付方式之一。随着2009年新医改起步至今，我国的医保支付方式改革也在不断深入：分组研究、模拟验证、小范围试点、大范围试点……CHS-DRG的出现初步实现了DRG支付模式在全国范围内使用同一DRG分组版本进行付费的推广，我国医保支付逐步进入DRG时代。 所谓DRG，中文名是疾病诊断相关组，是一种病例组合策略。根据患者的出院病历，以临床特征相似性为主、资源消耗相似性为辅的原则，在临床诊断的基础上考虑患者的年龄、住院天数、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者归入到同一诊断相关组中。在此基础上，保险机构不再按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付，也就是通常所说的“按病种付费”。而依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由有临床经验的专业成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。两者同为以病种为基础的体系，故而在DRG支付改革逐渐深入的当下，医院管理，不论是运营效率管理还是医疗质量管理，都离不开临床路径这一重要工具，而实行临床路径管理也是DRG改革工作良性运行的内在要求。 完善临床路径管理有利于进行以DRG病组为基础的精细化管理 新医改的政策背景对医院提升内部管理能力提出了更高的要求，极大地推动医院从粗放式管理向内涵式、精细化管理转变。如何提高效率、提升质量、降低成本，向管理和服务要效益，成为医院发展的必然路径。美国等国家是先实施DRG付费模式，之后医院为了控制医疗成本减少超支亏损，并保障患者得到应有的必要的治疗保证医疗质量，从而制定了临床路径。而我国则是先引用了临床路径的管理方法，后引入DRG付费[1]。在没有病种打包价格限制的情况下，医院制定临床路径时往往不会特别精细，同一病种，可能将多种治疗方案杂糅在可选清单中；并且在传统的付费模式下，医院在制定临床路径时也可能会考虑到自身利益，增加过多的药品和检查化验项目。所以，DRG支付改革可能造成很多医院之前制定的临床路径都需要进行进一步完善。 1.1 优化临床路径病种，对入院患者进行DRG预分组 临床医生在面对DRG支付改革时的第一项重点难题就是摸清当地的DRG细分组方案，才能对收治患者的费用限额做到心中有数。然而事实上，临床工作本身已经非常繁琐，大型医院的很多医生还要兼顾科研与教学的工作，很难投入太多精力去研究清楚DRG的分组方案。这时候，如果能够请各专科的临床专家将DRG细分组情况与卫健委发布的临床路径文本模板进行科学的融合，扩大临床路径的覆盖面和管理范畴，优化院内临床路径的病种及入径标准，制定院内DRG版的临床路径，就可以在患者入院且医师按入径标准完成入径后的任意临床路径管理过程中，在系统界面显示测算费用的标准以便对比，这一步也就约等于完成了对患者的DRG预分组工作，实现全程的费用实时管理。 1.2调整临床路径文本，规范医疗行为，有效控制成本 DRG支付模式实际上是将患者的医疗费用转换成了医院的医疗成本，而医院的医疗收入则来自医保最终的结算。在传统的付费方式下，医院对治疗疾病缺乏成本核算概念，导致医疗费用会出现不合理增长。而DRG支付模式下，医院只有在保证医疗质量的前提下，将病种成本控制在医保结算标准以内，才能获得收益，否则将会亏损。基于临床路径管理系统进行DRG病种管理，由医院的财务管理部门对各医嘱项目进行成本测算，院内、科内的专家根据成本测算结果调整临床路径文本清单中的重点医嘱及相关诊疗措施，控制患者每个病程阶段的住院时长，争取让病人的每一分钱都花在刀刃上的同时，控制好医疗费用。通常而言，同等级不同医疗机构根据自身实际对相同病种制定的临床路径并不一致。 2.? 完善临床路径管理有利于促进院内动态、合理的绩效评价体系的形成 新医改要求医院应通过科学的绩效评价体系进行收入分配并不断完善考核激励机制。同时，指导