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谢晶日教授治疗非酒精性脂肪性肝病经验 非酒精肝脏疾病（nafd）是指除酒精和其他明显肝脏疾病外，以肝细胞大泡性脂肪为主要特征的临床病理综合征，除酒精和其他明确的肝脏疾病。本病从单纯性脂肪肝进一步发展, 可能逐步形成非酒精性脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。因此, 早期治疗十分重要。谢晶日教授临床经验丰富, 对非酒精性脂肪性肝病的治疗颇有见解, 笔者有幸跟师学习, 受益良多, 现将其临床经验介绍如下。 1 病因病机 1.1 见形—脾虚肝郁为基本病机 谢师认为本病大致可归属于中医学“肥气”、“胁痛”、“肝痞”、“痰证”、“瘀证”等范畴。一般认为, 本病病因主要是饮食不节, 劳逸失度, 情志失调和久病体虚。谢师认为本病病因虽多, 但病机却有相似的过程。他指出脾虚肝郁为其基本病机。盖临床NAFLD患者多见形体肥胖, 或伴有高血糖、高脂血症等。血糖、血脂作为人体营养物质相当于中医学的水谷精微范畴。谢师认为水谷精微代谢输布主要与肝脾相关, 脾主运化水谷精微, 以养五脏。肝主疏泄, 肝气条达, 有助于脾胃的运化功能, 正如《素问·经脉别论》云“食气入胃, 散精于肝, 淫气于筋”;《血证论》曰“木之性主于疏泄, 食气入胃, 全赖肝木之气以疏泄之, 而水谷乃化”。饮食不节, 嗜食肥甘厚味, 或劳逸失度, 或情志失调, 或久病体虚均会导致脾失健运、肝失疏泄, 脾胃健运失职, 则清不升, 浊不降, 清浊不降, 湿浊内生, 诚如《医方论》云“人非脾胃无以养生, 饮食不节, 病即随之……多食浓厚则痰湿俱生, 于是为积累、为胀满、为泻痢, 种种俱见”。《血证论》有言“设肝之清阳不升, 则不能疏泄水谷, 渗泻中满之症, 在所不免”;《医贯》谓“七情内伤, 郁而生痰”。 1.2 痰浊、热之邪,血之阴,证病为证 谢师认为痰湿、气滞、瘀血、热邪为本病的主要病理产物, 四者互为因果, 相互促进, 而又以痰湿为要。脾失健运, 肝失疏泄致痰湿内结, 气机不畅。《素问·奇病论》云“肥者令人内热”, 痰湿最易化热, 气郁日久也可生热, 热邪、痰湿互结形成湿热之邪。肝主藏血, 体阴而用阳 (以气为用) , 气郁不达, 日久气病及血, 可致气滞血瘀。另外, 热邪耗损津液, 血液浓缩, 脉道不利, 也可导致瘀血形成。瘀血形成后又可进一步影响气机运行及水津输布, 形成恶性循环。最终, 痰浊、湿热、瘀血互结于肝络, 胶着难去而成本病。谢师认为本病病位在肝, 与脾密切相关。病机属本虚标实, 本虚为脾虚, 标实为痰湿、气滞、瘀血、热邪互结于肝络, 而又以标实为主。故治疗上谢师主张实邪中阻, 当遵“实者泻之”之意, 达到“邪去而正复”的目的, 然“痰之成, 本在脾”, 故应兼顾补虚, 以加快疾病康复。 2 治疗方法 2.1 大、肝、克氏的制备 临证时谢师常以化痰祛瘀为先, 兼顾疏肝健脾, 据此自拟基础方:化痰降脂方, 本方由龙胆泻肝汤合小承气汤化裁而成, 药物组成:醋柴胡15 g, 茯苓30 g, 泽泻30 g, 猪苓30 g, 龙胆草15 g, 决明子30 g, 大黄10 g, 厚朴15 g。方中茯苓、泽泻、猪苓健脾补中, 利水渗湿, 使邪从小便而出, 三药合用为君, 补泻兼施, 利水而不伤正。生大黄、决明子化瘀泄浊, 为臣, 使邪从大便而泻。决明子可补肝平肝, 润肠通便;大黄能荡涤痰湿瘀血等一切积滞从大便而下, 功专而效速。佐以厚朴、龙胆草燥湿化痰。厚朴苦燥辛散, 又能助大黄下气宽中, 消积导滞;龙胆草味苦、性寒, 主清肝利胆;醋柴胡疏肝理气活血, 畅达气机, 而发泄壅滞, 气行则水行, 又能引诸药达病所, 启开少阳之枢, 故为佐使。全方攻补兼施, 标本兼顾, 共奏化痰祛瘀、疏肝健脾、清热利湿之功效。同时现代药理研究表明, 大黄、泽泻、决明子、柴胡均有抑制胆固醇升高、降血脂作用, 猪苓具有调节免疫, 保肝作用。 2.2 养肝阴,加味剂 以胁痛为主诉者, 治宜疏肝解郁, 理气通络。用药上谢师遵“肝为刚脏, 非柔润不能调和”的思想, 强调理气药不宜香燥, 常选用佛手、乌药、川楝子等, 气滞重而痛甚, 可选用郁金、金钱草、姜黄、白芷、威灵仙等理气活血通络之品, 同时酌加当归、川芎、丹参养血活血, 以防伤阴。若瘀重而刺痛明显, 则加乳香、没药、延胡索、桃仁、红花等加强活血化瘀止痛之力。活血化瘀同时, 谢师喜用炙鳖甲养肝阴, 软坚散结, 以防其变。若见疲劳乏力明显属脾虚者, 谢师常选用黄芪、党参、白术益气健脾。若见反酸烧心属肝火犯胃者, 加黄连、吴茱萸, 重者加煅龙骨、煅牡蛎、煅瓦楞等。若见恶心厌油腻, 口干口苦属肝胆湿热者, 常选用龙胆草、栀子、黄芩清利肝胆湿热。若见纳差、嗳腐属食积不化者, 加鸡内金、焦三仙、陈皮运脾消食和胃。若见口干口渴属肝胃阴虚者, 合一贯煎加减, 常选用沙参、麦