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吴佩衡先生运用附子、姜附的经验 附子、干姜和肉桂在吴培恒的“中医学大师”中列出前三人。这三种都是热药。由于其强酸性，“如果你能够掌握自己的性能，并能与其他药物充分配合，不违反辨证论治的精神，临床工作中的疗效不仅是一般的。”。附子性热味辛,善入气分,走而不守,通行十二经,偏重于归心、肾、脾经,具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛等功效,是治阳虚诸证的要药。附子为“百药之长”,能外温皮毛除表寒,里达下元温痼冷,彻内彻外,十二经络、五脏六腑,无所不至。肉桂性热味辛甘,善入血分,归肾、脾、心、肝经,具有补火助阳,散寒止痛,温通经脉的功效,偏于温暖下焦肝肾,更能引火归原。吴佩衡先生十分推崇《伤寒论》“温扶阳气”的治疗思想,临床除继承张仲景重视附子与干姜配伍,擅用四逆汤及其类方治疗阳虚阴寒证外,还善用附子与肉桂的配伍,气血同调,鼓舞血行,化气行水,用于心肾阳虚,肝肾虚寒,命门火衰,腰膝酸软,形寒肢冷,小便清长频数以及风寒湿痹之四肢关节疼痛等病症,由此成为吴佩衡先生用药重要特色。 1 附子与鹿肉配伍 善用附子与肉桂的配伍是吴佩衡先生用药特色。在“中药十大主帅”中,他特别推崇陈修园对《神农本草经》关于附子的解读,“上而心肺,下而肝肾,中而脾胃,以及血肉、筋、骨、营卫,因寒湿而病者,无有不宜。即阳气不足,寒自内生,大汗、大泻、大喘、中风、卒倒等证,亦必仗此大气大力之品,方可挽回。”对外因寒湿伤及人体而病,内因阳气亏虚,寒自内生的大病、重病、急病,吴佩衡先生主张必以大剂附子才能治病救人。然附子的毒性又常使其运用受到限制。在肉桂条下,他论述了肉桂的功效以及对姜附的增效作用,“入足厥阴肝经,温肝暖血,破瘀消癥瘕,逐腰腿湿寒,驱腹胁疼痛,强心脏,温暖血分之寒湿。凡虚火上浮,有引火归原之效……加入姜附中,效力更大,有起死回生之功”。吴佩衡先生于长期的临证实践中总结出附子中毒可用上等肉桂解毒的经验,“如附片未煮透服之被中毒麻醉不安者,即以好肉桂三、五钱泡水服之,轻者立解,重者渐愈”。吴佩衡先生用肉桂的经验是只宜泡水,不可入煎剂,多煎则气体及油质挥发失效,应当予以重视。 笔者对明确记载附子与肉桂合用的方剂进行考证,按历史年代的顺序排列大致为晋代《肘后备急方》治瘴气疫疠温毒诸方之“赤散方”、宋代《济生方》之“加味肾气丸”治疗肾虚腰重脚重,小便不利;明代《伤寒六书》之“回阳救急汤”治疗寒邪直中三阴,真阳衰微;张景岳之“右归饮”治疗肾阳不足,肾精亏虚证。明代云南省著名医药学家兰茂在其著述的《医门览要》中也非常重视附子与肉桂配伍,张晓琳等认为《医门览要》中“附子与肉桂配伍合用可谓最高频次的药对”。上述附子方剂同时还配伍了其他药物,唯有吴佩衡先生将此二味温里药直接组合定名为“桂附汤”(附子二两,肉桂三钱)。他认为本方以附子温肾水之寒,肉桂温肝木之郁,强心而暖血中之寒,服之能使水升火降,水火既济而交心肾,盖使肝木得温升而生心血。明代戴原礼在其《证治要诀》中提出“附子无干姜不热,得甘草则性缓,得桂则补命门”精辟见解,这不仅是对张仲景《伤寒论》四逆汤用药配伍精当所作的精妙诠释,同时指明附子配伍肉桂具有补命门的效用,这无疑对吴佩衡先生重视附子与肉桂配伍产生了极为重要的影响。他在“中药十大主帅”肉桂条下推举的5张方剂无一例外地体现了附子与肉桂配伍的特点,具体组方剂量及各方的治病范围也非常明确,具有重要的临床运用价值。5张方剂,一为桂附汤(附子二两,肉桂三钱)用于心脏病怔忡、惊悸、失眠;二为坎离丹(附片二两,肉桂五钱,蛤粉四钱,炙甘草三钱,元肉八钱,生姜八钱)用于心病心神不安;三为大回阳饮(附片二两、干姜一两、肉桂四钱、炙甘草三钱)用于一切阳虚阴盛危急之证,有起死回生之功;四为桂附理中汤(人参五钱至一二两,干姜一二两,白术五钱至一两,甘草三五钱,附片二至四两,肉桂三、五钱)能大补先天心肾和后天脾胃之阳,用于久泄久痢、消化不良等肠胃病;五为阳八味地黄丸(熟地一两,茯苓五钱,枣皮三钱,淮药五钱,粉丹三钱,泽泻三钱,附片二两,肉桂四钱)用于治疗肾之阴阳两虚证。笔通过学习研究,总结附子配伍肉桂在临床中的重要意义,集中在以下三方面:一是附桂属同类相须配伍,具有增效作用;二是肉桂可减缓附子毒性;三是肉桂可避免附子、干姜温燥之性,引火归原。附桂相配,气血同调,对阳虚证能温助元阳,消除阴翳;对阴盛格阳证能破阴回阳,引火归原;对亡阳证能强心回阳救逆;对风寒湿痹之四肢关节疼痛证能温经散寒,祛风除湿止痛。其增效减毒、引火归原的作用机制尚有待于进行深入的研究。 2 病案及病案分析 《吴佩衡医案》收录内、妇、儿科,伤寒、温病及杂病85案90例患者,吴佩衡先生处方用药极具经方学派特色,药精力专,用附子者55例,其中附子与干姜配伍49例,占用附子病案的89.1%,附子与肉桂配伍者36例,占用附子病案的65.5%