病理生理学：肝功能不全.pptVIP

血氨增多引起肝性脑病的机制 1 脑内神经递质的改变 2 干扰脑的能量代谢 3 氨对神经细胞质膜的作用 1 脑内神经递质改变 ①兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少 ②抑制性递质谷氨酰胺、 γ-氨基丁酸增多 ① 兴奋性神经递质乙酰胆碱↓ 乙酰辅酶A ＋ 胆碱 乙酰胆碱 ② 抑制性神经递质谷氨酰胺和GABA↑ 谷氨酸 ＋ NH3 谷氨酰胺 谷氨酸 琥珀酸 GABA × NH3 ①兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少 ②抑制性递质谷氨酰胺、 γ-氨基丁酸增多 葡萄糖 丙酮酸 乙酰辅酶A 草酰乙酸 柠檬酸 α-酮戊二酸 琥珀酸 谷氨酸 谷氨酰胺 ① ② ③ NADH PD ATP 2 干扰脑的能量代谢 ①氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓ ②NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓ ③?-酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓ ④氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP→ATP↓ 3 氨对神经细胞膜的抑制作用 ①干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性 ②与K+竞争钠泵，抑制K+内流，神经细胞膜外K+浓度升高 Na+-K+-ATP酶 Na+ Na+ K+ K+ NH3 细胞 （二）GABA学说 肝功能衰竭 GABA灭活减少 血中GABA 中枢神经系统 功能抑制 血脑屏障 谷氨酸 γ-氨基丁酸（GABA） 谷氨酸脱羧酶 大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高 神经细胞内： 与突触后膜GABA受体结合 ---细胞外氯离子内流 —神经原出现超极化抑制 昏迷 GABA site Benzodiazepines site Benzodiazepines site GABA Cl- GABA site （三）假性神经递质学说 由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。 电解质代谢紊乱： ①低钾血症（醛固酮 ） ②低钠血症（ADH ） 未结合胆红素 (血浆) (肝脏) 摄取、结合 结合胆红素 排泄 肠道 高胆红素血症(hyperbilirubinemia) 黄疸(jaundice) × × 胆汁分泌和排泄障碍 凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC 生物转化功能障碍 药物代谢障碍，易发生药物中毒 解毒功能障碍，毒物入血增多 激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，ADH等） 凝血因子合成减少 抗凝血物质增多 原发性纤维蛋白溶解 血小板量与功能异常 （二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症 kupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用 kupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症 1.内毒素入血增加：大量侧支循环；屏障功能下降 2.内毒素清除减少 1.产生活性氧 2.产生多种细胞因子（TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10） 3.释放组织因子，引起凝血 （三）肝星形细胞与肝纤维化 肝星形细胞：占肝细胞总数5%；贮脂；胞体 收缩，调节肝窦血流。 失去脂肪滴，并增殖 表达平滑肌α肌动蛋白，向成肌纤维细胞转化 蛋白合成旺盛，收缩能力增强 合成大量的I型胶原纤维 基质金属蛋白酶(MMP)表达降低；金属蛋白酶组 织抑制物(TIMP)表达增强 星形细胞被活化 （四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍 肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数13%；血栓调节 蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血 液-肝细胞间的物质交换。 介导Kupffer细胞与内皮细胞的黏附 介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附 产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害 （五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍 肝脏相关淋巴细胞（Pit细胞）：占肝细胞总数0.5%；肝大颗粒淋巴细胞。有致密颗粒和杆状核心小泡。 致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等 核心小泡含有强杀伤性物质 黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用 【肝性脑病，hepatic encephalopathy 】是指排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合症。 第二节 肝性脑病 轻微性格、行为改变 睡眠障碍、行为失常 扑翼样震颤 Flapping tremor (asterixis) 昏 睡、精 神 错 乱 肝性昏迷 (hepatic coma) 物质代谢障碍 凝血功能障碍 免疫功能障碍 黄疸 生物转化障碍 一期：前驱期 二期：昏迷前期 三期：昏睡期 四期：昏迷期 　　　　 肝性脑病的分期 肝性脑病的分期：按West Haver标准分为四期： 一期: 注意力不集中、焦虑、欣快、注意力时间