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陈旧性度会阴裂伤的手术治疗 陈氏会议裂伤破坏了会阴肌腱的支撑结构和肛门总承包商的固定功能。患者无法控制大便和废气，严重影响身心健康。手术修补是唯一可靠的治疗方法。为使手术获得成功, 笔者结合本组病案就手术程序中切开、剥离、缝合的要领和操作方法的改良进行探讨报告如下。 2005年1月~2011年12月本院妇产科共收治陈旧性Ⅲ度会阴裂伤24例, 年龄最小者24岁, 最大者45岁, 平均年龄36岁。患病原因均为第一次经阴道分娩产伤所致。其中仅有1例当时进行修补, 会阴外观一级愈合而肛门无功能, 其余23例因条件所限未行修补, 检查见会阴体完全裂伤, 阴道后壁和肛管前壁交会, 肛管后壁外露, 肛门指诊无收缩和提托力。全部患者经系统检查未发现手术禁忌症。经肠道、外阴和阴道的术前准备后进行手术治疗。手术时机均选择在月经干净后3~7d进行。 麻醉方法:骶管麻醉3例, 鞍状麻醉7例, 硬膜外麻醉14例。 手术方法:采用阴道瓣膜翻转修补法10例, 层次分离缝合法14例。肛门括肌的缝合法与肌腱的缝合法一样, 即在距一侧0.5cm处进针, 穿过同侧断面和对侧断面在距对侧断面0.5cm处出针, 同法对侧缝向起始一侧, 如此褥式缝合3针。会阴体的其它肌群是否加固缝合视情况而定。 操作改良:改良1.在Ⅲ度会阴裂伤的阴道后壁和肛管前壁交界稍上方注入少许肾上腺素生理盐水, 注射深度在阴道粘膜下, 注射范围距阴道游离缘1~1.5cm, 以助切开游离缘后的层次分离或阴道粘膜瓣的翻转分离。改良2.用刀刃刮剥分离阴道粘膜与粘膜下组织。即用艾里氏钳提起切缘处的阴道粘膜, 以食指顶住阴道粘膜, 用刀刃在粘膜下刮剥分离, 使阴道后壁的粘膜下组织均匀地推向肛管一边。改良3.Ⅲ度会阴裂伤当时修补外观Ⅰ期愈合而肛门无功能的切口设计。即在预行切口下注射肾上腺素生理盐水后, 从会阴后联合至肛门纵行切开皮肤, 在切口末端向两侧行人字切开1cm, 此切口有利于解剖会阴体的各肌群。 本组采取阴道瓣膜翻转修补法的10例和层次分离缝合法的14例手术创口Ⅰ期愈合。出院后肛门排便和排气都能主动控制。随访检查肛门括约肌收缩良好, 会阴体有明显提托力, 病人对手术效果满意。应用层次分离法中, 1例手术后3个月出现肛周感染, 肛门周围肿痛, 压迫痛点时肛门有脓液流出, 经肛管内拆出外露线结后痊愈, 半年后复查肛门功能正常。有1例会阴Ⅲ度裂伤患者, 当时修补外观Ⅰ期愈合, 而肛门括约肌无收缩力, 会阴提托力弱, 采用自行设计的人字形切口进行分离缝合取得满意效果, 肛门括约肌收缩有力, 会阴提托力佳。 1.术式的选择取决于局部病变的具体情况, 阴道宽松而又向上方撕裂者宜选择阴道瓣膜翻转缝合法, 因为翻转的阴道粘膜瓣可替代缺损的肛管前壁, 使排泄粪便与修复的新鲜创面隔绝以防污染影响愈合。如果阴道不宽松即便肛管向上延伸也应采取层次分离法, 否则会使阴道狭窄。 2.感染是Ⅲ度会阴裂伤修补的最大威胁。防止感染的措施必须贯穿手术期的始终。术前2~3d口服肠道消炎药, 行外阴擦洗和大便后坐浴。阴道前庭是泌尿道、生殖道和消化道开口的会集处, 外阴、阴道的消毒和手术操作必须遵循无菌程序防止交差感染。术后认真进行护理, 保持会阴干净清洁。 3.会阴中心腱又称会阴体, 于此处起止和对称分布的肌群有肛门外括约肌、球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、尿道阴道括约肌及提肛肌等。解剖层次清楚、组织对位准确、缝合不留间隙是创口Ⅰ期愈合及肛门功能恢复的三大要素。陈旧性Ⅲ度会阴裂伤修补要争取一次成功, 再次修补疤痕多、难度大、效果不好。手术完毕必须例行肛查, 发现缝线穿透必须折除重新缝合。本组肛周感染1例教训深刻。肛门内括约肌是直肠环形肌纤维的延续, 是非随意肌, 在静止状态下的粪便控制起着重要作用。据此, 肛门外括约肌稍上方的肛管直肠交界处的加固缝合亦不可忽视。肛门外括约肌的神经来自阴部神经, 受意志支配, 修补需要认真, 主张重叠缝合。本组采取端对端缝合惟恐肛门狭窄。 4.本组在切口部位的粘膜或皮下注射肾上腺素生理盐水使切开深浅有度、减少手术出血, 分离层次到位。用刀刃刮剥分离的改良能使阴道粘膜下组织均匀平整地推向肛管一边, 此举分离出血少, 能保留肛管的厚度, 有利于修复愈合。笔者对会阴外观已修复而肛门无功能者的手术切口设计有利于显露会阴体肌群和修补。 数据和方法 结果 讨论