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肩外展与外旋运动障碍的治疗 脊柱灰质炎、伤伤性和复发性手臂的神经损伤通常导致肩胛内外旋波动障碍，并导致日常生活中不必要的大便。早期治疗方法甚多, 如神经探查、松解、移植和移位等, 依病因、伤情而定。晚期治疗只有肩关节融合和肌肉移位可选。前者, 关节稳定有力量, 依靠残存肌肉和肩胸关节仍有较大幅度的外展及前屈, 但外观欠佳, 并发症较多, 如骨折、肩关节疼痛等, 现已很少使用。后者, 关节被动活动好, 但操作较复杂, 影响因素多, 疗效不如前者恒定。 肩部肌肉移位术历经百年沧桑, 演化出许多术式, 疗效除与术者技术有关之外, 更多地是与肩周残存肌肉、肌力、关节结构及力学状况有关, 稍有不慎, 便有可能功亏一篑。尽管应用原则与其他部位无二, 客观地说, 它还是一个需要发展变化的手术, 有许多地方待改进。 熟悉肩部功能解剖, 了解各种术式的发生与发展, 可帮助我们知所趋避, 有所取舍, 制定合理的手术方案, 获得满意的治疗结果。 一 功能解剖 (一) 肩肱节分的形态 肩关节是一个由盂肱、肩锁、胸锁和肩胸关节组成的复合关节, 具有前屈后伸、内收外展、内旋外旋和上举下降等运动功能。 盂肱关节由肱骨头和肩胛盂关节面构成, 是肩关节运动的主源地。其于冠状面的外展通常小于90°, 只有肱骨外旋后才可超过90°, 此时称上举。盂肱关节外展, 肩胛骨也跟随外展、外移和内旋, 它于矢状面的前屈大于90°, 超过90°的部分也称上举。前屈时, 锁骨沿长轴后旋且外侧部升高, 肩胛骨内旋、外展。融合盂肱关节可致肩关节外展、前屈受限, 残余活动来自肩胸关节, 范围约60°。后伸由于肩峰和肩胛岗阻挡, 多小于80°。盂肱关节的稳定源于关节囊、韧带和周围肌肉的支持。胸锁关节和肩锁关节分别位于锁骨的内、外侧端。前者于肩关节外展初期活跃, 后者相反。融合胸锁关节对外展影响不大, 只是最初10°的外展力量明显变小。融合肩锁关节可致肩外展—上举活动受限。 肩胸关节即肩胛骨与胸壁间的连接, 虽不具备韧带、软骨等关节结构, 但有运动产生, 为肩关节不可分割的一部分。肩胛骨与胸壁之间隔有肩胛下肌和前锯肌, 它们是肩胸关节运动的基础。前锯肌起自第1～8肋骨, 止于肩胛骨脊柱缘, 它与胸壁、肩胛下肌之间各有一个间隙, 富有板样和疏松结缔组织, 允许肩胛骨沿胸壁上移下移、内移外移、内旋外旋和内收外展, 幅度高达15cm。肩胛骨贴附于胸壁背侧, 有30°～40°内旋, 即与冠状面有30°～40°夹角, 由此构成的平面称肩胛骨平面, 日常生活所需的肩关节活动多发生在此平面内, 如吃饭所需的外展、梳头的上举等。此时, 肩关节周围肌肉、肌腱无扭曲, 力量最大, 关节最稳定, 活动范围也最大。肌肉移位重建肩外展, 其走行若落于此平面内, 效能会更好。 上述四个关节相互关联, 共同参与并维护肩关节的运动功能, 其中, 盂肱和肩胸关节的作用最重要。小于30°的外展, 约60%源于前者, 40%来自后者, 比例是3∶2;大于30°, 比例则变成5∶4, 它们之间的这种运动关联被称为肩肱节律 (Scapulohumeral rhythm) 。Michiels指出, 于肩胛骨平面的外展有2/3发生在盂肱关节, 1/3在肩胸关节, 与外展速度、负荷无关, 但有明显的个体差异。单臂上举通常可到180°, 90°来自盂肱关节, 60°来自肩胸关节, 剩余的源于脊柱向对侧的弯曲。 (二) 角肌的收缩和稳定性 与肩关节运动有关的肌肉近20块。三角肌前部纤维、斜方肌下部纤维、岗上肌和前锯肌司前屈上举, 损伤两块即可影响上举。负责外展的有三角肌、岗上肌两大系统, 前者由三角肌独自担当, 后者由岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和肱二头肌长头组成。其中, 三角肌系统最重要, 腋神经阻滞麻醉后肩外展力减少80%, 盂肱关节外展几近丧失, 残留活动源于岗上肌、岗下肌、肩胛下肌、肱二头肌长头、胸大肌锁骨头和喙肱肌的代偿, 尤其是在肩前屈状态下。此外, 前锯肌、斜方肌、菱形肌、肩胛提肌和背阔肌也参与代偿, 引导肩胸关节活动和脊柱侧弯。岗上肌系统附着于肱骨近端, 外展作用主要表现在外展初始阶段, 另外它于盂肱关节还有强大的稳定作用。三角肌的外展作用虽然贯穿外展全程, 但在45°之后才更为突出。外旋肌肉由岗上肌、岗下肌、小圆肌和三角肌后部纤维组成。内旋肌为肩胛下肌、胸大肌、背阔肌和大圆肌, 三角肌前部纤维和喙肱肌也有内旋作用。内旋肌挛缩可致关节内收、内旋畸形, 严重者有背侧半脱位或脱位。前锯肌的作用是外展、外旋和稳定肩胛骨, 瘫痪后肩外展难于超过90°, 除非斜方肌中部纤维有足够的肌力。肩胛骨外展、外旋力弱和不稳定者肩外展多不充分, 躯干会不自主地弯向对侧, 企图补偿肩的外展不足。 三角肌起自锁骨外1/3前缘、肩峰和肩胛岗下缘, 止于