从《伤寒论》厥阴病上热下寒证论乌梅丸的临床应用.docxVIP

从《伤寒论》厥阴病上热下寒证论乌梅丸的临床应用 《伤寒》一文的著名方剂黑梅丸自诞生以来就被广泛用于中医证。有两个主要原因。仲景在《伤寒论》第38条中讨论了这一综合征，并强调“黑梅丸是大多数蛔虫综合征的大师。”后世临床发现，这梅丸对蛔虫疾病有其独特的疗效，根据李子丸的性质和临床经验，发现酸、甜、苦、辛的产品可以干扰蛔虫的运动。所谓“蛔虫甘入山中，酸入平静，苦入地下，苦出精神”。因此，梅丸自诞生以来，受到大多数医学应用于蛔虫综合征的治疗。这曾经是蛔虫综合征的一种特殊方法。 然而深入分析乌梅丸所主蛔厥证的病机, 再结合厥阴病提纲证分析上热下寒证的病机, 以及乌梅丸药用和配伍之间关系和仲景所云乌梅丸又主久利。知乌梅丸的主治范围远不拘于蛔厥一证。下面就从这几方面具体讨论。 1 再脾虚肠寒,上热下寒 首先乌梅丸所主的蛔厥一证, 虽然是蛔虫内扰所致, 但是导致蛔虫内扰的原因一方面是患者脾虚肠中寒, 致使蛔不能安其位, 内扰上窜;另一方面由于肝郁化火, 邪火犯胃致胃中热, 加上蛔扰上窜, 蛔热相合致使心神被扰, 胃失和降, 故见心烦、呕、常自吐蛔;再脾阳虚肠寒, 肝木乘之以及蛔扰致痛, 致使气机不利, 阳气不能外达而出现四肢逆冷。可见病机的关键是脾虚肠寒, 肝木夹邪热乘犯, 致使脾胃气机不利, 升降失常, 热自胃热, 寒自肠寒而导致上热下寒证。 厥阴病提纲云:“厥阴之为病, 消渴, 气上撞心, 心中疼热, 饥而不欲食, 食则吐蛔。下之利不止”。细究其病机是邪入厥阴, 一方面气郁化火犯胃为上热, 郁火灼伤津液故而消渴;厥阴之脉挟胃, 上贯膈, 肝热循经上扰犯胃则气上撞心, 心中疼热;胃热则消谷, 津伤则嘈杂善饥。另一方面脾气虚寒, 又被木伐, 运化失司, 则饥不欲食;脾虚肠寒, 蛔虫上扰, 故食则吐蛔;因脾虚肠寒, 故误用苦寒攻下, 脾阳更伤而下利不止。所以提纲证所揭示的也是脾虚肠寒, 肝热犯胃乘脾所致的寒热错杂, 上热下寒证, 这与蛔厥证的病机相一致。 2 不同证的病机 再从乌梅丸本身的用药及配伍关系来看, 其重用酸敛之乌梅, 并用醋浸制, 同味相求, 增强其酸性, 酸入肝, 生津液, 益肝阴, 止烦渴, 涩肠止利, 又制蛔虫扰动;蜀椒、细辛味辛而麻辣, 通阳舒肝, 散寒破阴, 又能杀虫;附子、桂枝、干姜温阳、温通、温化以制寒;黄连、黄柏苦寒以泄肝胃之郁热;人参补气以健脾, 培土以制肝;当归补血养肝, 且与乌梅相配, 养肝阴补肝体;参归同用, 气血双补;用米饭, 白蜜之品捣丸, 又可养胃。诸药寒温并用, 清上温下, 调补气血阴阳同时又具有辛开苦降之意, 故用治上热下寒, 寒热错杂之证。 此外, 根据仲景所云乌梅丸又主久利。久利之证, 因久利, 必伤脾阳, 阳伤则肠寒;患者亦常年苦于久利, 情志必为之不畅, 肝阴暗耗, 久郁易化火, 郁火乘犯脾胃, 致使中焦脾胃升降失常, 胃热肠寒, 而形成上热下寒, 寒热错杂, 虚实夹杂之证。若单治上热则下寒益甚, 但治下寒则上热不去, 所以当上下同治, 寒热并施, 最为恰当;然病在厥阴, 气血阴阳已虚, 所以又当兼顾正气, 调补气血阴阳, 这与乌梅丸的组方特点不谋而合。 由上可见乌梅丸所主证切合上热下寒证的病机, 所以乌梅丸除治疗蛔厥证之外, 也成为治疗厥阴病上热下寒证的主方, 且后者在临床运用更趋广泛。正如陈修园所述:“又凡厥阴之变证不一, 无论见虫不见虫, 辨其气化不拘形迹, 皆可统以乌梅丸主之。”陈元犀亦述:“注家第谓蛔得酸则静, 得辛则伏, 得苦则下, 犹浅乎测乌梅丸也”。医书中也多有关于乌梅丸治疗寒热错杂诸证的记载, 如:《圣济总录》用治产后痢久不止;《证治准绳》用治胃府发, 而呕, 《伤寒类方汇参》用此方治疗腹痛冷饮, 睾丸肿痛, 巅顶痛等。 需要说明的是乌梅丸所治的上热下寒证须与其它上热下寒证如黄连汤证、干姜黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证等相鉴别。黄连汤证、干姜芩连人参汤证所主的上热下寒证皆为胃热脾寒, 病变皆以脾胃为主, 但前者胃热轻, 脾虚重, 故一味黄连清热, 加用桂枝、炙草、大枣, 通阳扶脾;后者胃热甚, 以食入即吐为主, 脾虚较轻, 故用芩连清胃, 单用干姜散寒, 人参扶脾。麻黄升麻汤证所主是正虚阳郁, 肺热脾寒的上热下寒证, 病变在肺脾。乌梅丸所主的上热下寒证, 则在脾虚胃热的基础上, 又出现肝郁化热, 肝热犯胃乘脾所以证见气上撞心, 心中疼热, 饥不欲食, 消渴, 下利等症;病变在肝脾胃肠, 除了胃热脾寒, 还有肝之气血阴阳, 胃阴等不足。 3 抗尿激素治疗组 倪某, 男, 42岁。1年前因多饮多尿在上海某医院治疗, 蝶鞍X线照片及脑垂体核磁检查 (MIR) 均未发现占位病变及其他异常, 血糖正常, 最后确诊是“特发性中枢性尿崩症”, 患者口渴万分, 常需水不离口, 常年服用抗