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brinkada综合征诊断与治疗 自1992年报道了bruda综合征以来，这种疾病已从一种罕见的疾病发展为另一种国家年轻人，其次是两辆谋杀案。猝死年龄41±15岁。近年来, Brugada 综合征的病例报道呈指数增长, 临床、基因、细胞、离子和分子方面的研究文章也剧增, 根据这些资料, 继2002年第一次专家共识报告发表后, 2005年在《循环》杂志上又发表了第二次专家共识报告, 进一步明确了Brugada 综合征的诊断标准、检查方法、危险分层及治疗方法。笔者将对此作一介绍。 1 钠离子通道的基因scn5a基因突变 Brugada综合征多见于散发病例, 但50%有家族史。目前认为该综合征为常染色体显性遗传性疾病。已发现编码心脏钠离子通道的基因SCN5A为Brugada综合征的致病基因, SCN5A突变导致钠离子通道功能丧失。目前已发现80余种SCN5A突变, 约占Brugada综合征18%～30%。另外发现了3号染色体上的一个基因位点。 目前基因突变尚不能作为Brugada 综合征诊断和判断预后死亡手段, 但基因检查可以早期发现家族成员的患病危险性, 进一步理解基因型-表型之间的关系。 2 br膜性状变异的诊断与鉴别诊断 2005年欧洲心脏学会 (ECS) 专家共识报告中指出, Brugada 综合征的诊断要点为:① 1个右胸导联 (V1～V3) 出现Ⅰ型Brugada (下斜型ST段抬高≥2 mm, T波负向) 表现, 排除其他引起ECG异常的情况, 无论是否应用钠通道阻断剂, 且伴以下情况之一:记录到心室颤动 (VF) 、多形性室性心动过速、心脏性猝死的家族史 (45岁) 、家系成员中有“下斜型”ECG改变、电生理检查可诱发室性心动过速/VF、晕厥或夜间极度呼吸困难, 可诊断为Brugada综合征。若仅有以上ECG特征, 称为“特发性Brugada样ECG改变”。② 基础情况下1个右胸导联 (V1～V3) 出现Ⅱ型 (马鞍型ST段抬高, 起始部分抬高≥2 mm, 下凹部分抬高≥1 mm , T波正向或双向) 或Ⅲ型 (马鞍型或下斜型ST段抬高1 mm) Brugada ST段抬高, 应用钠通道阻滞剂后转变为Ⅰ型, 并存在一个或更多的上述临床表现时, 也可诊断为Brugada 综合征。 Brugada 综合征为隐匿性ECG时可以首先应用钠通道阻滞剂揭示ECG改变, 发热和迷走神经兴奋剂也可以使ECG表现出来, 图1。基线ECG表现为Ⅰ型改变的无症状患者一般不主张应用药物激发试验, 因为进一步的诊断价值有限, 预后价值不清楚, 而且诱发心律失常的试验有一定的风险。揭示Brugada 综合征 ECG特征药物的推荐剂量见表1。 一些其他因素可以引起ECG Brugada样改变, 因此应该除外其他引起晕厥的疾患包括不典型右束支阻滞、左室肥厚、早期复极、急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死、肺栓塞、变异型心绞痛、主动脉夹层、各种中枢神经和自主神经异常、Duchenne 肌营养不良、维生素B1缺乏、高钾血症、高钙血症、致心律失常性右室心肌病、漏斗胸、低体温、纵隔肿瘤和心包积液时右室流出道机械性压迫。Brugada 样ECG改变偶尔表现在直流电复律后的数小时, 尚不清楚这些患者是否是Brugada 综合征的基因携带者。 这种ST段抬高的另一个情况是训练有素的运动员, 其区别在于上斜型抬高而不是下斜型抬高, 应用钠通道阻滞剂后大多数没有改变。另外, 许多药物可以引起ECG Brugada样改变 (表2) , 目前尚不清楚是否有遗传因素参与或其程度如何。 尽管大多数 Brugada 综合征 ECG改变表现在右胸导联, 个别患者表现在下壁导联或左胸导联ST段抬高, 有些病例为 SCN5A 突变。有些病例将右胸导联置于较高位置 (第二肋间) 可以增加发现ECG改变的敏感性, 无论是否应用激发药物 (图2) 。尽管先前报道未发现对照组高位 V1～V3导联显示Ⅰ型ST段抬高, 但需要更大规模前瞻性对照研究排除这种方法的假阳性。 有时Brugada 综合征 QT 间期略延长。右胸导联QT间期延长较左胸导联明显, 可能由于右室心外膜动作电位时程延长更明显。除极异常 (图 3) , 包括P波时程、PR 间期和QRS时程延长 , 特别是SCN5A突变的患者。PR间期延长可能反映HV 传导延迟。 除Brugada 综合征以外, ST段抬高也见于许多良性或恶性病理生理状态。鉴别诊断有时非常困难, 特别是当ST段略抬高而氟卡尼、阿义马林、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺、普罗帕酮和吡西卡尼这些钠通道阻滞剂缺乏特异性的情况下。 3 br膜病变 遗传性Brugada 综合征的 ECG 常常为隐匿性但可以通过药物、发热等病理状态揭示ECG 特征 (表2) 。 血管痉挛导致的急性