1例嗜铬细胞瘤患者的护理查房.ppt

护理结局评价 出血倾向是否控制 0完全失控 1中度失控 2轻度失控 3正常 日期 指标 术后第一天 术后第二天 术后第三——五天 评分 3 3 3 护理问题：感染 评估内容与依据及护理目标 护理措施 与患者病情、全身留置管道较多、营养不良以及长期卧床有关 护理目标：保障医疗护理安全，降低感染的发生率 1、预防肺部感染，抬高床头30至45°，经常变换体位，，定时翻身叩背 2、夯实基础护理，严格无菌操作技术 3、留置导管敷料按时更换，每天冲封管，24h内更换输液器及三通，观察穿刺点情况，预防CRBSI 4、各管道要定期更换、维护，严格按照各管道护理常规及集束化管理措施（参照三管道护理维护单） 5、正确按时执行医嘱，合理安排输液，定时执行抗生素，严密观察用药后的反应 6、定期监测患者体温、血糖、乳酸及降钙素原等感染指标，及时处理 护理结局评价 感染控制情况 0完全失控 1中度失控 2轻度失控 3正常 日期 指标 术后第一天 术后第二天 术后第三——五天 评分 1 1 2 护理问题： 疼痛 评估内容与依据及护理目标 护理措施 与疾病相关因素及留置管道有关 护理目标：患者自感舒适，部分疼痛缓解，睡眠基本不受干扰 1、严密观察病情变化，持续监测生命体征，注意患者的意识状态、心率、呼吸血压等指标的变化 2、有创操作前，按医嘱给予镇痛药物，动作轻柔，减少刺激 3、全面动态评估患者的疼痛，与患者多沟通，加强心理护理，进行全面评估后，根据医嘱实施个体化的疼痛治疗计划。 4、观察使用药物和非药物方法后的综合镇痛效果，观察并处理镇痛治疗的不良反应和并发症。 护理结局评价 疼痛：目标值0-2 0无痛 1轻度 2中度 3 重度 日期 指标 术后第一天 术后第二天 术后第三——五天 疼痛评分 0 0 0 护理问题： 有皮肤完整性受损的危险 评估内容与依据及护理目标 护理措施 与患者长期卧床及大剂量使用血管活性药物有关 护理目标：患者末梢血云良好，住院期间无压疮，皮肤完整 1、给予有效体位，定时翻身，避免皮肤长期受压，受压部位使用减压贴，保持皮肤湿润 2、使用正确的翻身移动技巧，减轻皮肤与床面之间的剪切力与摩擦力 3、关注患者血生化蛋白水平，及早进行肠内营养，合理的蛋白及营养摄入，抬高四肢，减轻水肿的风险 4、在大剂量使用血管活性药物时，应注意末梢循环的变化，保持末梢皮温及血运，必要时给予保暖措施，防止末梢坏死，但同时应多巡视，避免烫伤 5、若皮肤压红，应及时处理，及时保护，避免进一步发展恶化 6、对于已破损皮肤，应及时清洗消毒，给予药物或康惠而敷料贴等促进皮肤创面或伤口的愈合 7、配合医生诊疗操作，改善患者局部坏死肢端微循环 护理结局评价 皮肤完整性 0重度受损 1中度受损 2轻度受损 3正常 日期 指标 术后第一天 术后第二天 术后第三——五天 评分 0 0 1 护理问题： 焦虑 评估内容与依据及护理目标 护理措施 与对疾病相关知识缺乏及环境因素有关 护理目标：患者恐惧感减轻，能主动配合治疗 1、加强心理疏导，帮助患者树立信心，促使患者主动配合治疗 2、给予安静舒适的环境，在不影响治疗的情况下给予柔和灯光，减少不良刺激，治疗操作动作轻柔 3、注意保护患者隐私，尊重患者 4、给予舒适体位，合理个体化镇痛方案 5、建立患者与家属的联系，给予患者安全感 6、多沟通，密切观察患者神志情况，预防ICU综合征 护理结局评价 与患者沟通有效性 0烦躁不安 1情绪低落 2积极配合 日期 指标 清醒后 拔管前 拔管后 评分 1 2 2 护