胡蜂螫伤的诊疗.pptxVIP

病例讨论; ; ; ; ; ; ; ;定义 胡蜂螫伤指胡蜂的尾针刺破 人体皮肤后，能释放毒素，毒液侵入人体引起的中毒，其实质为生物毒素中毒。胡蜂螫伤后可发生过敏反应及直接毒性作用致病，前者与中毒剂量无关，后者存在明显的剂量- 效应关系，临床上主要表现为过敏性休克和多器官功能损害。;毒理机制 蜂毒的主要成分包括：生物胺类：组胺、乙酰胆碱 等；肽类：蜂毒肽、蜂毒明肽、肥大细胞脱颗粒肽 （MCD 肽）等；酶类：磷脂酶 A2、磷脂酶 B 等。 蜂毒肽占蜂毒干重的 50%，其溶血机制为协同磷脂酶 A2 引起红细胞膜脂质双分子层形成小孔，导致通透性改变。 磷脂酶 A2 占蜂毒干重的 12%，可促进卵磷脂转化为溶血卵磷脂，引起溶血 。 透明质酸酶为蜂毒进入动物组织后渗透和扩散打开通道，被称为蜂毒的 “扩散因子” 。 MCD 肽可以引起 组胺释放，低浓度 MCD 肽可促进肥大细胞脱粒，进而导致过敏反应。 ;临床表现 1.过敏反应：为蜂螫伤后出现最早、最常见的 临床表现。过敏反应的类型多为IgE介导的 速发型过敏反应，可发生于蜂螫伤后的数分钟乃至数小时不等，症状可自行缓解或经治疗后好转，但过敏反应可再次发生。;2.局部毒性反应：局部皮肤红肿、疼痛、瘙痒，蜂刺部位可发生中心性坏死、化脓，范围通常小于10cm，24h内极易进展；邻近气道的蜂螫伤易导致气道狭窄；螫伤眼部可导致眼部红肿、弥漫性角膜炎、虹膜睫状体炎、继发性青光眼、白内障。 3.多系统损害 ：①神经系统：蜂毒可以诱发脑炎、脑血管意外，从而出现意识障碍、头晕、头痛、谵妄等表现。 ②呼吸系统：表现为气促、喘息、呼吸困难等。最早出现的气促多由疼痛所致，继而因过敏反应导致喉头水肿、气管痉挛出现呼吸困难，或因过敏性休克反射性引起呼吸频率增快；2～3 d 后疾病持续进展可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 ③循环系统：可出现心悸、胸闷、胸痛等症状；因过敏反应引起冠脉痉挛、低血压休克，导致冠脉灌注不足，从而诱发 Kounis 综合征，并诱发心律失常等。 ④消化系统：轻者常表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻；重者则出现呕血、黑便、黄; 疸、柏油样便等。蜂毒对肝脏的损伤，主要表现为肝区肿大、胀痛、黄疸，严重者甚至出现肝性昏迷 或急性肝衰竭。 ⑤血液系统：非螫伤部位的皮下出血点、瘀斑、呕血、便 血和血尿等，可出现凝血功能异常、间接胆红素明显升高，甚至类白血病反应。 ⑥泌尿系统：早期出现血尿及蛋白尿，多考虑由螫伤后急性血管内溶血、横纹肌溶解引起。随病情进展，会出现进行性少尿及无尿，同时肌酐、尿素氮水平也会显著升高。若治疗不及时，肾功能损害将呈不可逆性进展。 胡蜂螫伤后多器官功能障碍综合征（MODS）也较常见， 发生 MODS 是胡蜂螫伤病情严重的重要标志。;胡蜂螫伤病情评估与诊断 1.诊断及鉴别诊断：根据病史、体征及临床症状可诊断，但需要与其他昆虫类咬伤相鉴别。夏秋季节户外活动出现不明原因的过敏反应时需警惕蜂螫伤的可能，有时不一定会看到螫人胡蜂。同时胡蜂螫伤需与蜜蜂螫伤鉴别。 ;2.急诊评估： ①迅速评估患者气道、呼吸、循环及意识状况； ②有无全身过敏反应及其表现和分级； ③有无器官功能受累表现，如尿量、 尿色改变； ④获取详细病史，包括既往过敏史、特殊病史、服药史，以及蜂螫伤后第一时间诊治情况，如早期是否使用肾上腺素、糖皮质激素、静脉输液等。 ;3.严重程度分级： ① 轻度：螫伤皮损数一般小于 10 处， 仅出现局部过敏反应，无器官功能受累表现。 ② 中度：螫伤皮损数一般在 10～30 处之间；过敏反应分级Ⅰ～Ⅱ级，仅有 1 个系统器官受累，序贯器官衰竭评分（SOFA）≥2 分； 早期出现肉眼酱油色或茶色尿。 ③ 重度：螫伤皮损数一般大于 30 处；过敏反应分级Ⅲ～Ⅳ级或至少 2 个系统器官受 累，每个系统器官 SOFA 评分均≥2 分。 ; ;治疗 1.早评估和早处理: 早评估：螫伤的皮损总数 、有无全身过敏反应、基础疾病及过敏史、是否立即行CPR、有无有器官功能损害的早期表现。6、24、48、72h重复评估。 早处理：① 伤口局部首选清水或生理盐水进行冲洗，或弱酸性液体如食醋等；② 地塞米松 + 利多卡因 + 生理盐水混合后持续外敷； ③ 冷敷 ： 24～48 h 内给予局部冰敷； ④ 疼痛明显者建议静脉使用镇痛药； ⑤ 肌肉注射破伤风抗毒素，酌情选择抗菌药物预防感染。 早期安全转诊：螫伤部位超过 10 处以上，基础疾病较多者，初步处理后尽快转往能进行高级生命支持和血液净化治疗的医院。; ; ;4.MODS 防治期 ： 螫伤后 24 h 至 1～2 周。 ①神经系统：每日观察意识、 瞳孔、 肌力、