功能失调性子宫出血的临床路径.docVIP

功效失调性子宫出血的临床途径 异常子宫出血 异常子宫出血 月经前后育龄期绝通过渡期排卵期青春期有无规律按年纪分按月经期分 月经前后 育龄期 绝通过渡期 排卵期 青春期 有无规律 按年纪分 按月经期分 出血模式确认 血常规、凝血月通过多按出血量分妊娠实验排除全身疾病及服药史月经史、既往疾病、服药史妊娠有关疾病（+）排除阴道或宫颈器质性病态妇产科检查贫血程度凝血功效 血常规、凝血 月通过多 按出血量分 妊娠实验 排除全身疾病及服药史 月经史、既往疾病、服药史 妊娠有关疾病 （+） 排除阴道或宫颈器质性病态 妇产科检查 贫血程度 凝血功效 除 外 器 质 性 疾 病 子宫占位病态宫腔占位病态B超 子宫占位病态 宫腔占位病态 B超 宫腔镜定位活检+病灶切除送病理拟定诊疗排除甲亢、甲减、高PRL血症内分泌激素测定 宫腔镜定位活检+病灶切除送病理拟定诊疗 排除甲亢、甲减、高PRL血症 内分泌激素测定 功效失调性子宫出血排卵期出血黄体萎缩不全黄体功效不全月通过多无排卵型功效月经无规律月经有规律可循，BBT双相有排卵型功血月经量80ml或主诉月经量大 功效失调性子宫出血 排卵期出血 黄体萎缩不全 黄体功效不全 月通过多 无排卵型功效 月经无规律 月经有规律可循，BBT双相 有排卵型功血 月经量80ml或主诉月经量大 BBT 一、诊疗流程 功血的诊疗应按照下列环节进行： 1．拟定异常子宫出血的模式：如果周期、经期、经量都异常称之为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。 2. 除外器质性疾病：这是诊疗功血的核心，功血应当与全部引发异常子宫出血的器质性疾病，涉及非生殖道及生殖道其它部位的出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。少数状况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存。 3. 鉴别有无排卵及无排卵的病因：有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及解决原则都有很大的不同。无排卵型功血患者月经可完全不规律，有排卵型功血患者的月经经常仍有规律可循，根据BBT、出血前5~9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。 二、青春期功效性失调性子宫出血的治疗 青春期功效失调性子宫出血治疗的近期目的是止血，远期目的是避免长久无排卵的潜在的子宫内膜病变，随访以及时发现慢性激素失衡如多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS），避免长久病理性后遗症。 (一) 止血 重要用药是性激素。予以雌激素通过子宫内膜增殖修复子宫内膜的出血部位，孕激素促使子宫内膜转化为分泌期或萎缩。青春期功血大部分是无排卵性出血，多数状况下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕药可有效控制无排卵功血的出血；而对出血量大、普通状况差的少女，雌激素是最佳的选择。超声检查可能对诊疗有一定协助，特别是除外器质性疾病，但测定内膜厚度的意义尚有争议。若使用下列方案均未能止血，应考虑无排卵性功血以外的其它病因。 1．孕激素 也称“子宫内膜脱落止血法”或“药品刮宫”，因停药后短期即有撤退性出血，合用于贫血不很严重如血色素80g一90g／L的患者。药品以天然黄体酮最惯用，合成孕激素的活性较高，对青春期发育中的下丘脑一垂体一卵巢轴(HPOA)而言作用较强，故不作首选。使用方法以下： (1) 孕激素撤退 a) 黄体酮：20—40mg，肌肉注射，qd，×3～5天。酌情加用丙酸睾丸酮3～5天以减少撤退性出血量。 b) 地屈孕酮(达芙通)：10mg／次，1天2次×5～7天。 c) 口服微粒化孕酮(琪宁)每日200mg～300mg，×3～5天 d) 醋甲羟孕酮(MPA)每日6—10mg，×10天。 (2) 大剂量孕激素内膜萎缩：使用这些大剂量孕激素的患者可出现库欣样体现，并可有卵巢克制，因而不作为首选办法。具体使用方法详见育龄期无排卵功血的治疗一节。 2． 口服避孕药 欧美国家较多采用此法。合用于长久而严重的无排卵出血。使用方法为1天2次，每次l片，连用5～7天，然后1天1片维持至21天周期结束。如果减量至1天1次后又开始出血，则1天2次的剂量维持到21天。某些重度出血和贫血的患者需用1天4次，使其在24~36小时内止血，连用3～4天后改为1天3次，3天后改1天2次达两周。 3． 雌激素 也称“子宫内膜生长修复法”，合用于出血时间长、贫血严重如血色素80g一90g／L的患者。全部雌激素法均必须加用序贯孕激素。使用方法以下： (1) 结合雌激素1.25mg