病理生理学凝血与抗凝血平衡紊乱讲稿带习题答案.docxVIP

第十四章 凝血与抗凝血平衡紊乱 第十四章　凝血与抗凝血平衡紊乱 1.掌握　弥散性血管内凝血（DIC）的概念、发生机制和主要影响因素；DIC的主要临床表现及其病理生理基础。 2.熟悉　引起DIC的各类原发疾病和触发因素；DIC的分型及其发展过程（分期）。 3.了解　机体正常的凝血与抗凝血机制、纤溶系统及其功能；DIC的临床化验指标，目前常用指标的测定原理和意义，DIC的临床诊断依据和防治原则。 正常机体的凝血系统、抗凝系统及纤溶系统处于一种动态平衡过程，任何影响凝血、抗凝及纤溶的因素均有可能破坏这种动态平衡，从而引起凝血与抗凝血的平衡紊乱，导致出血或血栓形成性疾病的发生。 第一节　凝血系统功能异常 凝血系统激活后产生的凝血酶是凝血的关键，凝血系统激活的同时也激活了抗凝系统和纤溶系统，凝血系统的功能异常可导致凝血与抗凝血平衡紊乱，在临床上表现为出血或血栓形成倾向。 1.凝血系统的激活　凝血系统包括内源性凝血系统和外源性凝血系统，其中外源性凝血系统的激活是从组织因子释放开始的，内源性凝血系统是通过血液与异物表面的接触激活FⅫ而启动的。目前认为，在启动凝血过程中起主要作用的是外源性凝血系统。 组织因子与血液中的FⅦ和Ca2+形成TF-Ca2+-Ⅶ复合物，FⅦ被激活为FⅦa，TF-FⅦa激活FⅩ，FⅩa与Ⅴa、PL-Ca2+形成凝血酶原激活物，激活凝血酶原形成凝血酶，凝血酶激活纤维蛋白原形成纤维蛋白单体，纤维蛋白单体相互聚合形成不溶于水的纤维蛋白多聚体；凝血酶也可使血小板活化从而启动凝血过程。TF-FⅦa也可激活FⅨ，形成截短了的内源性凝血过程，激活更多的凝血酶，呈现放大效应。 正常情况下由于组织因子途径抑制物（TFPI）的存在，使得组织因子启动的凝血反应仅限于局部。TFPI是外源性凝血途径的特异性抑制物，能够防止凝血反应的扩散。 2.凝血因子的异常 （1）与出血倾向有关的凝血因子异常　凝血因子数量减少或结构异常均可致凝血功能障碍，产生出血倾向。 ① 遗传性血浆凝血因子缺乏：如血友病（FⅧ、FⅨ、FⅪ缺乏）和血管性假性血友病（vWF缺乏）。 ② 获得性血浆凝血因子减少：a.凝血因子的生成障碍：如维生素K缺乏或肝功能严重障碍；b.凝血因子的消耗增多：如DIC。 （2）与血栓形成倾向有关的凝血因子异常 ① 遗传性凝血因子异常：凝血因子水平和活性增高与基因发生改变。 ② 获得性血浆凝血因子增多：各种病理因素引起的纤维蛋白原增高和凝血因子增多。 第二节　抗凝系统和纤溶系统功能异常 正常情况下，凝血系统被激活的同时，抗凝和纤溶系统也被相继激活，这样既可以有效止血，又可以防止凝血过程的扩大，保证血液的正常流动。当抗凝或纤溶系统功能异常时，凝血与抗凝血平衡紊乱，产生出血或血栓形成倾向。 1.抗凝系统功能异常　在临床上多表现为血栓形成倾向。 （1）抗凝血酶-Ⅲ减少或缺乏　抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）主要由肝脏和血管内皮细胞产生，能够灭活FⅦa、FⅨa、FⅩa、FⅪa等，与肝素或血管内皮细胞表达的硫酸乙酰肝素结合后，灭活速度增加约1000倍，AT-Ⅲ数量不足和（或）功能异常可影响抗凝作用导致血栓形成倾向。 ① 遗传性缺乏：如AT-Ⅲ基因变异。 ② 获得性缺乏：如AT-Ⅲ合成减少、AT-Ⅲ丢失或消耗增多。 （2）蛋白C和蛋白S缺乏　蛋白C（PC）在肝脏合成，以酶原形式存在，可被凝血酶激活形成活化的蛋白C（APC）。APC能够灭活FⅤa、FⅧa，还可抑制FⅩa与血小板结合，灭活纤溶酶原激活物抑制物，并促进纤溶酶原激活物的释放。蛋白S（PS）是APC的辅因子，促进APC清除FⅩa。 ① 遗传性缺乏或异常和APC抵抗：可见于遗传性蛋白C、蛋白S数量缺乏或结构异常；APC抵抗（抗磷脂综合征和FⅤ基因突变引起的APC抵抗）。 ② 获得性缺乏：维生素K缺乏或应用维生素K拮抗剂、严重肝病、肝硬化等可致蛋白C、蛋白S合成障碍。 2.纤溶系统功能异常 （1）纤溶系统的激活与抑制　纤溶系统主要包括纤溶酶原激活物（PA）、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物等，主要功能是溶解纤维蛋白凝块，保证血流通畅。纤溶酶原主要在肝脏、骨髓、嗜酸性粒细胞和肾脏合成，由纤溶酶原激活物水解生成纤溶酶。纤溶酶能够降解纤维蛋白（原）生成纤维蛋白降解产物，还能降解凝血酶、FⅤ、FⅧ、FⅫ等，发挥抗凝作用。 （2）纤溶功能亢进引起的出血倾向 ① 遗传性纤溶功能亢进：可见于先天性α2-抗纤溶酶缺乏和PAI-1缺乏症。 ② 获得性纤溶功能亢进：可见于富含纤溶酶原激活物的器官（子宫、卵巢、心、肺、脑等）严重损伤或手术、恶性肿瘤（如白血病）、肝功能严重障碍、DIC、溶栓治疗等。 （3）纤溶功能降低与血栓形成倾向 ① 遗传性纤溶功能降低：PAI-1基因多态性改变、先天性纤溶酶原异常症。 ② 获得性血浆纤溶活性降低：血栓前状态